< />
1.FURS手术的适应证及禁忌证< />
< />
< />
1适应证< />
< />
< />
直径2 cm肾结石的初次治疗，ESWL失败病例和输尿管上段结石保守治疗失败。< />
< />
< />
潜在适应症：如不适合经皮肾镜取石术PCNL和ESWL的中型结石、ESWL抵抗性结石、多发性肾结石、出血障碍、肾输尿管畸形、肥胖、骨骼畸形、完全不需要结石的飞行员、肾盏憩室结石、妊娠和有美学考虑的患者等。< />
< />
< />
2禁忌证< />
< />
< />
尿路感染失控、全身出血性疾病失控、心肺功能不全是皮草的禁忌症。如果有明显的肾积水，如重度肾积水，输尿管上段结石可能移位至肾脏，不宜行皮草。< />
< />
< />
2.术前准备< />
< />
< />
详细询问病史、体格检查、实验室检查、影像学检查。实验室检查主要包括尿液分析、尿液培养/药敏试验等。无论其大小、部位、成分，非增强计算机断层扫描CT对输尿管结石的敏感性和特异性分别为98%和98%，具有无需造影剂即可识别外泌尿系统引起腰痛原因的优点，可在5分钟内快速完成。< />
< />
< />
目前非增强CT被认为是诊断泌尿系结石的金标准。术前尿路感染必须治疗，直到白细胞转阴。患有输尿管支架/导管、肾瘘和免疫缺陷的患者需要预防性使用抗生素。除非有梗阻或感染等临床需要，否则不得提前放置输尿管支架。< />
< />
< />
3.麻醉及手术< />
< />
< />
1麻醉< />
< />
< />
首选全身麻醉，麻醉后可静脉使用抗生素。尿培养阴性者应使用代和第二代头孢菌素预防感染，尿培养阳性者应据抗菌谱使用抗生素。< />
< />
< />
2体位< />
< />
< />
患者取截石位，头低20 ~ 30。输尿管上段结石易移入肾内，下段头部结石较易移入上肾盏或中、后肾盏，避免进入下肾盏。上灯是软镜碎石的理想场所。< />
< />
< />
3手术过程< />
< />
< />
半硬输尿管镜探查< />
< />
< />
当肾结石、输尿管上段结石、既往输尿管手术史、疑似输尿管狭窄等。可以直接进入半硬性输尿管镜。< />
< />
< />
约5%的病例因输尿管狭窄、痉挛或输尿管口狭窄而无法进入输尿管镜检查。狭窄短或输尿管口狭窄者，可在球囊扩张后行手术。注意缩短输尿管内手术时间，避免输尿管损伤，以减轻肾盂内压力，减少肾内出血。< />
< />
< />
放置输尿管通道鞘UAS< />
< />
< />
UAS可以改善循环，缓解肾盂压力，保护皮草，改善视力，方便皮草进入。< />
< />
< />
常用的UAS长度男性为45/46厘米，女性为35/36厘米。UAS的选择取决于患者的输尿管解剖和使用的器械。< />
< />
< />
UAS的理想位置是其远端位于肾盂和输尿管的交界处。笔者的经验是，沿0.035/0.038亲水超滑硬导丝更容易插入UAS，因为有助于输尿管伸直，不易扭结。< />
< />
< />
在植入的过程中，要时刻警惕错误路径和过度扩张的风险。植入UAS时，UAS与输尿管之间应无摩擦或摩擦很小，但当摩擦明显时，应：与UAS内核扩张后，应再次植入更换更精细的UAS术前停止手术，留置输尿管支架1~2周皮草直接沿导丝放置，无需UAS。< />
< />
< />
如果输尿管口或下段狭窄，可用UAS芯或球囊扩张后再置入。以下方法有助于判断UAS肾末端位置：超声或放射监测，尤其是肾门附近，可通过超声检出据输尿管镜检查结果判断据患者体型等判断。经外鞘置入输尿管镜观察。< />
< />
< />
FURS碎石< />
< />
< />
一旦皮草进入肾脏，首先观察肾脏中的整个收集系统，以< />
确定结石数量和位置。FURS可在超过90%的患者中到达整个肾内集合系统。一般肾上盏有3组肾小盏，中盏有前后2组肾小盏，而下盏有3组肾小盏，建议按照顺序进行观察以避免遗漏。
泌尿道蛋白
变性的临界温度为43℃，钬激光有热损伤的风险，如果冲洗不通畅即使低能量工作仍有热损伤的风险，因此建议在没有连续冲洗的情况下尤其在狭小空间时不行碎石。碎石过程中可产生粉尘和出血，良好的冲洗可以保证清晰的视野出血多为小的静脉出血，可增加冲洗压使自行终止出血，如出血明显，可置入通道鞘内芯，等待出血停止后进行手术。
激光碎石时涉及光纤的选择、激光能量的设置和碎石位置的确定。常用200、230、365 μm激光光纤，细光纤对冲洗液灌注和FURS的弯曲影响小。
钬激光有3个参数可调节：脉冲能量J、脉冲频率Hz和脉冲宽度。大多激光设备可以对前两者进行设置。其具体参数设置没有统一标准，据结石硬度、体积、碎石效率和术者喜好等具体情况进行调节或进行不同的选择组合即可。
对于1 cm左右的结石可选择高能低频将结石击碎并用网篮取出，可减少手术时间，提高术后无石率。较大结石如>1 cm的结石因为体积和重力因素不易移位，可行结石粉末化或者细颗粒化，但粉末会明显影响视野、覆盖尿路黏膜和结石碎块，此时良好的冲洗有助于冲出结石粉末。后剩余较大的碎块可进一步粉碎。<4 mm的结石术后可自行排出。如结石较大、出血明显、视野不清或手术时间较长而碎石不理想时，可分期手术以提高无石率和减少并发症。第2、3次FURS治疗应在第14~15天后进行。
④退出输尿管镜和通道鞘
碎石完毕，FURS远端退至UAS远端处并与UAS一起退出以检查整个输尿管。可及时发现损伤等以减少不良后遗症，并在发现输尿管内残留结石时可及时取出。
⑤留置输尿管支架
以下情况考虑留置输尿管支架：操作时间超过45~60 min，大量的结石残渣、出血或血凝块形成，有输尿管
肿胀/损伤、肾功能受损、怀孕和泌尿道感染。
4术后处理
严密观察生命体征，尿管引流情况等。术前无感染证据者预防性抗生素不超过24 h。出现发热，及时据尿液培养结果调整抗生素。术后第1天行腹平片检查和结石分析。
4.并发症
FURS并发症发生率约为9%，而严重并发症Clavien>Ⅲ发生率<1%。
近期并发症常为输尿管损伤、感染、脓毒
血症、肾被膜下血肿、石街形成等，远期并发症主要有输尿管狭窄。
常见的是输尿管损伤和泌尿道感染。对于小的部分输尿管撕脱留置输尿管支架数月也可成功愈合，但是大多数会发生输尿管狭窄。
泌尿道感染和尿脓毒症的预防应以术前进行尿细菌培养、合理应用抗生素，术中控制手术时间尽量不超过2 h和注水压力，避免激光损伤集合系统黏膜、减少出血为主术后应当时刻警惕尤其术后6 h、早发现并治疗脓毒血症。