济南男科青少年精索静脉曲张评估与干预新进展

发布时间:2022-03-07 12:30:08    文章来源:济南男科医院

< /> 青少年精索静脉曲张是常见的男性疾病。10岁以下儿童的发病率并不常见。然而,在青春期,发病率逐渐增加到8% ~ 16%,在15 ~ 19岁,发病率达到接近成人的15%。< />
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< /> 青少年精索静脉曲张的评估和干预一直存在争议。调查显示,如果左右睾丸存在明显差异,约32%的医生会选择立即手术干预,而59%的医生会选择6 ~ 12个月后再次检查。如果双侧睾丸无明显差异,37%的医生不会要求患者随访,而23%的医生会。此外,约31%的医生会要求患者进一步检测精液。还发现,在手术适应证方面,大多数医生将单侧睾丸萎缩和临床分级作为手术适应证,只有39%的医生将精液质量作为手术适应证在术后随访方面,只有58%的医生有其精索静脉曲张患者的随访资料,89%的医生不知道患者术后的生育情况。有医生认为左右睾丸相差10% ~ 20%应该手术治疗,也有医生认为睾丸相差80%是自限性的,不需要手术干预。< />
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< /> 早期手术干预可以提高部分患者的生育能力,但过度医疗使得其他患者接受不必要的手术,浪费了有限的医疗资源。将手术推迟到患者成年后再评估,有时可以避免不必要的手术,但也可能延误治疗。约30%的成年患者术后精液质量无改善。精索静脉曲张的伤害可能是不可逆的,会随着时间的推移而发展。因此,对部分患者在青春期进行干预是必要的,但目前仍缺乏可靠的指标来预测患者的不孕。< />
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< /> 方法和指标< />
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< /> 方法和指标包括体格检查、超声波检查、精液常规、内分泌指标和阴囊温度。< />
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< /> 1.1体格检查< />
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< /> 体检应在温暖舒适的环境中进行。除一般检查外,主要检查阴囊及其内容物,包括立卧位检查,同时进行瓦尔萨尔瓦试验,以了解患者是否有迂曲、扩张的静脉肿块。检查内容包括睾丸大小和质地、附睾、输精管、精索及其血管等。睾丸变小变软是睾丸功能障碍的标志,所以要注意识别身材细长的患者可能存在的胡桃夹综合征。< />
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< /> 临床分级是通过体检得出的,结果在一定程度上是主观的。对于性成熟的青春期精索静脉曲张患者,不同临床分级的精液质量参数无明显差异,但临床分级与睾丸体积的关系仍有争议。Kal等认为临床分级与双侧睾丸体积差异无关,而Kass等发现二度精索静脉曲张仅导致患侧睾丸体积显著缩小,而三度精索静脉曲张则导致双侧睾丸体积同时缩小。临床分级是重要的参考指标,但不能直接判断患者的生育能力。< />
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< /> 1.2超声波检查< />
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< /> 超声可用于测量睾丸萎缩指数、睾丸体积差TVDiff、睾丸总体积TTV、峰值回流速度和其他相关数据。陈等发现青少年患者左侧睾丸明显小于右侧睾丸,16岁以上患者双侧睾丸体积明显小于正常组。< />
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< /> 双侧睾丸差异可用睾丸萎缩指数表示:RTV-LTV/RTV,或TVDiff与TTV之比:RTV-LTV/TTV RTV:右侧睾丸体积Lt v:左侧睾丸体积。这两个公式可以很容易地相互转换。双侧睾丸的显著差异一般定义为10% ~ 20%或2 ~ 3 ml。超声波和睾丸测量器都可以用来测量睾丸体积,其中睾丸测量器更方便、更经济,而超声波更甚。< />
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< /> TVDiff与精液质量密切相关。总的来说,青春期患者TVDiff异常越严重,精液质量受损越严重,尤其是总活动精子数TMC、精子活动率和正常精子百分比。但个体TVDiff异常并不代表以后精液质量也会异常,所以TVDiff异常的青少年患者要慎重考虑手术干预。TVDiff异常是精索静脉曲张青少年患者低生育力的预测因素,这些患者应积极考虑手术或密切随访。< />
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< /> 在许多研究中,TTV被证明是比睾丸萎缩指数和TVDiff更敏感的指标。严重的精索静脉曲张可导致双侧睾丸体积同时减小,因此睾丸萎缩指数和TVDiff可能不能完全反映疾病的严重程度。在预测青少年患者TMC方面,TTV比TVDiff更敏感。当电视不同时& gt20%或TTV & lt30 ml年龄15岁左右,患者以后TMC低的风险很大。< />
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< /> 也有一些研究指出了峰值回流速度的值。峰值反流速度高的患者,睾丸萎缩进行性加重,术后复发,这些患者睾丸萎缩发病早,预后差。有学者提出,精索静脉曲张青少年在反流速度峰值达到950
x/s时应积极手术,精液质量差的青少年患者往往反流速度更快,睾丸萎缩更严重。峰值返流速度可能对预测睾丸萎缩的进展、未来生育能力和患者预后有价值。< />
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< /> 1.3精液常规< />
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< /> 精液质量分析被认为是评估成年患者生育能力的准确方法。但对于青少年来说,由于生理和伦理的原因,精液样本往往很难获得,世卫组织对青少年的精液分析也没有参考范围。双侧睾丸体积差异较大的患者,精子形态无明显差异,但精子浓度和TMC较低,尤其是TMC。这一发现也证明了睾丸萎缩指数可能是一个更可靠的指标。< />
。在所有精液参数中,TMC可能是患者未来生育能力为重要的参数。
1.4内分泌检验
Kass等对青少年精索静脉曲张患者进行GnRH兴奋试验后,约30%的患者出现LH和FSH分泌大量增加,间接反映这部分患者存在睾丸功能不全,需早期治疗以消除不育的风险。另外,LH和FSH也可能有助于判断患者不育的风险,术后睾丸不对称患者的FSH显著高于术后睾丸对称者。Romeo等对未经治疗患者的生殖激素及睾丸体积进行了分析,发现血清抑制素B与睾丸体积呈正相关,其中LH、FSH及睾酮正常,并且它们和精液质量之间没有相关性。手术可使Tanner2级青少年患者血清抑制素B维持在正常,尽早手术可能使睾丸功能免受损害。目前,生殖激素指标研究很多,但结论尚不统一,可作为评估参考,但尚不可靠。
1.5阴囊温度
近期有学者提出用阴囊温度来预测青少年精索静脉曲张患者未来生育能力及术后睾丸萎缩风险。肥胖者及精索静脉曲张患者的24h平均阴囊温度高于正常对照,并且精索静脉曲张合并少精子症患者双侧阴囊温度要比精液正常者高。阴囊温度受生活习惯、职业、饮食、环境温度、胖瘦等因素影响,临床应用受到了限制。
干预
2.1保守观察和随访
大量研究表明不进行手术干预时,患侧萎缩睾丸可能出现追赶性生长,双侧睾丸体积差会随着时间的推移逐渐减小。Kolon等对161例男孩54%的患者的TVDiff在15%以上进行了为期39个月保守观察随访,85%的患者2年后双侧睾丸体积差恢复到了正常。青少年精索静脉曲张患者无论干预与否,80%左右的患者并没有生育问题。年幼青少年患者较性征相对成熟者睾丸不对称的比例更高,并且性成熟的青少年患者发生患侧睾丸追赶性生长的比例也更高。因此,年龄小的患者应更倾向于保守观察。
2.2药物治疗
治疗精索静脉曲张的药物可分为3类:针对精索静脉曲张的药物七叶皂苷类、黄酮类、改善症状的药物消炎痛、布洛芬、辛诺昔康、改善精液质量的药物。以上均为针对成年精索静脉曲张患者的药物,但青少年生理特点异于成人,部分药物可能并不,需严格遵循药品说明书并据实际情况谨慎选择。对于那些保守观察、无明确手术指征、手术治疗失败的患者,可据具体情况谨慎选择药物。
2.3手术治疗
一些学者研究发现患侧睾丸可出现追赶性生长的现象,并强调了保守观察及随访的重要性,而另一些学者持不同的观点。Poon等对保守观察的患者进行了平均21个月的随访,发现67%的男孩TVDiff>15%双侧睾丸差异情况不变或者更差了。
Moursy等比较了手术组与非手术组青少年单侧精索静脉曲张患者的精液质量及睾丸体积变化,在手术患者中,70%出现了患侧睾丸的追赶性生长,并且所有患者精液质量正常,在非手术组中只有50%的患者出现了睾丸追赶性生长。相关meta分析也证实青少年患者双侧睾丸差异>10%术后对比术前,双侧睾丸差异减小,发生睾丸萎缩的人数也显著减少。由中华医学会男科学分会组织编写的《精索静脉曲张诊断与治疗中国共识认为,青少年精索静脉曲张手术适应证包括:①Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张②患侧睾丸体积低于健侧20%者③睾丸生精功能下降④由精索静脉曲张引起较严重的相关症状者⑤双侧精索静脉曲张。儿童期及青少年期精索静脉曲张应积极寻找有无原发疾病。在考虑进行手术治疗、把握手术指征时,应加强与患者的沟通,充分尊重患者的治疗意愿,如患者不适症状严重也应该积极考虑行手术干预。2012年欧洲泌尿外科协会提出:对于青少年精索静脉曲张患者,进展性的睾丸发育障碍应该积极治疗。也有国外观点认为,首诊发现睾丸体积异常并不建议立即手术,因为大部分患者可能出现患侧睾丸追赶性生长至正常但如果随访过程中,发现睾丸体积持续异常应积极进行手术治疗。具体随访时间尚无定论,一般认为2年时间大部分患者可能出现患侧睾丸体积恢复。
精索静脉曲张手术方式有很多,有经腹股沟精索静脉结扎术、腹膜后精索静脉高位结扎术又包括经典Palomo术式及改良Palomo术式、腹腔镜精索静脉高位结扎术同样可分为经典Palomo术式及改良Palomo术式,还可选择保留淋巴管、显微镜下精索静脉结扎术、精索静脉栓塞硬化疗法等。手术**较为一致,在术后并发症上略有差别,往往据术者的偏好进行选择。在成人,显微镜下经腹股沟精索静脉结扎术被认为是精索静脉曲张手术的“金标准”,这种方法有着高的成功率以及少的并发症。但是,青少年精索静脉曲张在术式选择上尚无一致性结论,一些研究认为保留淋巴管的微创手术显微镜或腹腔镜似乎有着低的术后并发症。
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