三明模式之后 医改探索再现瑞安方案

编者按：三组数据来看瑞安的医共体改革：
数据一：2019年，瑞安市县域就诊率91.4%，基层就诊率75.2%，群众满意度95.2%。
数据二：2018年7月至2019年6月，瑞安城乡居民医保基金支出同比增长2.75%，较上年下降14.4个百分点，降幅达84%转外就医医保支出同比下降12.1%职工医保基金同比增长10.79%，较上年下降7.5个百分点，降幅41%，改革红利前所未有。
数据三：2018年10月至2019年9月，瑞安医院实际降低药品、耗材、检验检查等医疗成本2.13亿元。其中，药品耗材减少使用1.9亿元，药占比同比下降3.68个百分点，降幅达12%百元耗材同比下降3.08元，降幅达11%医疗服务收入占比达33.13%，同比上升5.27个百分点，结构性改革成效。
瑞安医共体改革是用价格机制切入，解决“三医”联而不动及“治药为先”不可复制难题，在浙江省得到认可推广。2019年4月12日，国家卫生健康委在浙江省召开全面推进县域医共体建设、构建整合型医疗卫生服务体系会上，瑞安市委副书记、市长麻胜聪作为浙江省的县级政府代表，介绍瑞安典型经验做法。总体上看，瑞安是抓住了支付方式改革的“牛鼻子”，采用医保多元复合型支付方式，遵循行为经济学内在规律，医院医生趋利模式发生180度大转弯，进而深刻改变了医疗资源组织和管理模式。
瑞安医共体能够实现“三医联动、医保驱动”的目标，采取了一套组合拳：
l 主要领导统筹指挥，真正理顺 “三医统一”的行业管理体制
l 将“治药”主动权交还给医共体，建立医疗机构总账号，作为为采购账户，实行药品耗材统一采购、配送、预结算
l 创新实施“向使用环节要空间”的医疗服务项目价格改革，医院降低医疗成本100元，可换68元服务项目上调空间，惠民32元，合理用药的激励力度倍增
l 巧妙创新，设立“调价资金池”，将各医院医疗服务项目价格上调新增收入，按季划拨到市卫健局指定帐户，经考核评估后，再做分配，解决医院、医保相互和医共体分院间利益平衡问题。
2019年，瑞安市医共体改革入围浙江省政府真抓实干激励名单排第一，其经验做法获浙江大学共管学院院长、长江学者特聘教授郁建兴的高度认可，以《社会治理专报送国务院，得到国家医改领导小组秘书处的书面肯定。
那么瑞安模式到底是如何运行的？主要做法具体如何运行？成效如何体现？对各地医改有哪些借鉴意义？请详见下文文章比较长，但仔细阅读：
2018年以来，瑞安市以县域医共体省级试点为契机，大力开展公共治理创新，走出了“医保驱动、两医联动”的新路子，快速撬动了县域综合医改。2019年，瑞安市县域就诊率91.4%，基层就诊率75.2%，群众满意度95.2%。
01.抓住医共体改革的“牛鼻子”
瑞安市的改革措施可以归纳为三个“聚”：“医保驱动”，做实多元支付方式改革聚力“医疗联动”，做深县域医共体改革聚智“医药联动”，推进价格体系改革。
一、“医保驱动”，做实多元支付方式改革
1、行政主导，理顺公共治理体制。瑞安市党委政府主要领导牵头总抓，高位推进每月召开医共体联席会，分管副市长抓落实。成立医共体管理委员会，统筹履行对医共体的规划、投入和监管等职责。卫生健康、医保、财政、人社等相关部门下放权限，赋予医共体充分的管理自主权。制定医共体管委会、卫健部门及医共体三张权责清单，边界清晰，分工明确。
2、落地为本，推进支付方式改革。在考察研究经验后，实行医保总额预付、“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，实施城乡居民医保全域按人头付费。基于县域病种结构简单和数据较少的现状，上线简易、廉价的县域版DRG支付系统病种分值法，按照医保结算数据的第一诊断、主操作和主手术，813组1000个病种结合点数法协议支付，从经济底层逻辑上变“医疗收入”为“成本支出”，改变了患者病越重医方越有利的价格制度矛盾。
3、义利并举，实现医患激励相容。多元复合支付方式改革后，明显缓解了按项目付费数量购买导致的过度医疗问题，医、保、患三方激励相容利益方向一致，医疗服务走向连续整合，走向医防融合。2018年7月至2019年6月，城乡居民医保基金支出同比增长2.75%，较上年下降14.4个百分点，降幅达84%转外就医医保支出同比下降12.1%职工医保基金同比增长10.79%，较上年下降7.5个百分点，降幅41%，改革红利前所未有。
二、聚力“医疗联动”，做深县域医共体改革
1、重组公共资源。纵向整合全市公立医疗机构，组建两个医共体，统一机构设置、人员聘用、资源调配。对标现代医院管理制度，实行法定代表人治理结构，赋予总院对分院的人事、资源调配和经营管理权。实行党委领导下的院长负责制，制定医疗质量管理制度，促进城乡同质化管理。建立10大管理中心和5大共享中心，实现基层检查、中心诊断、区域互认。
2、重构运行机制。实行全员岗位管理，科学配置和激活人才要素。落实“两个允许”，突破工资总量限制。实施院长年薪制，与县域就诊率、医保控费挂钩，高可达职工平均工资5倍。完善双向转诊信息平台系统建设，制定分级诊疗病种目录、上下转诊标准和程序。实施医保差异化报销，引导就诊秩序。建立专项补助与付费购买相结合、资金补偿与服务绩效相挂钩的基层补偿新机制，年补助1.7亿元。
3、重建基层能力。安排总院医务人员到分院排班坐诊，开设联合病房，稳固熟人医患模式。开展统一培训，指导分院开展新，参与家庭医生签约服务等。2019年，瑞安两个医共体在分院开设固定门诊111个、联合病房6个，排班10239个工作日。建成实训中心，开展管理团队和全科医生的模块化培训40多期。建立“三师共管”签约服务团队293支，公共卫生机构融入医共体，强化医防融合。
4、重塑就医体验。建设瑞安市医共体信息化协同平台，患者踩点就医、移动支付、实时报销。2019年门诊检查智慧预约率94.98%，分时段预约检查率99.53%。开启瑞安历史上力度大的基层医疗卫生业务用房大建设，三年改造提升21个项目，新建面积14.5万平米，总投资8.6亿。争取各方资源协同投入4亿元，启动康复医院和健康管理中心建设。
三、聚智“医药联动”，推进价格体系改革
1、从“降价格”到“降用量”。采取以腾定调、先腾后调等综合举措，创新实施“向使用环节要空间”的医疗服务项目价格改革，医院降低医疗成本100元，可换68元服务项目上调空间，惠民32元，合理用药的激励力度倍增。创新设置“调价资金池”，将各医院医疗服务项目价格上调新增收入，按季划拨到市卫健局指定帐户，经考核评估后，再做分配，解决医院、医保相互和医共体分院间利益平衡问题。
2、从“被动联”到“主动联”。瑞安市以总院账户为采购账户，实行药品耗材统一采购、配送、预结算。在温州市药品采购联合体带量采购的基础上，建立常态监控机制，出台《重点监控药品跟踪管理工作方案《使用一致性仿制药的通知《合理用药处方点评制度等，严格控制自费药品耗材使用比例。依托“医生工作站”软件系统，加强对药品处方的管理和监控，促进合理用药。
3、从“做增量”到“改存量”。自2018年10月实施至2019年9月，一年来医院实际降低药品、耗材、检验检查等医疗成本2.13亿元，上调医疗服务价格获利6796万元，让利于民1.45亿元。其中，药品耗材减少使用1.9亿元，药占比同比下降3.68个百分点，降幅达12%百元耗材同比下降3.08元，降幅达11%医疗服务收入占比达33.13%，同比上升5.27个百分点，结构性改革成效。
02.对破题医改的启示
一、深水区的改革推进必须由“管帽子”的一把手靠前指挥。
“郡县治，天下安。”县市是各项政策的落地操作层，“上面千把锤、下面一钉”，有限的行政力量一定是汇聚到党委政府主要领导盯住的事项上。医改这样的“性民生难题”，改的是体制机制，动的是深层次、多年固化的利益格局。只有地方党委政府主要领导亲自推进，久久为功，才能消除沉疴积弊。瑞安市短短2年时间能取得如此的改革红利，离不开主要领导亲自部署、统筹推进，在重要节点、难点问题上支持探索、拍板决策，真正理顺了“三医统一”的行业管理体制，构建了统一的行政权力分配格局和治理体系。
二、整合型医疗卫生服务体系建设是工作主线。
经验以及中国几十年探索表明，建设一体化、整合型医疗卫生服务体系是解决大医院“门庭若市”、乡镇卫生院“门可罗雀”的一剂良方。瑞安市上下认识统一，紧紧抓住县域医共体省级试点的契机，落实了全省县域医共体建设的“体系重建”“机制重构”双轮驱动，走上了整合医疗的新轨道，基本卫生保健的公共治理体系正在发生质变。瑞安市以县域医共体为组织中心，做强县级“龙头”、补好基层“短板”、贯通服务“链条”，推动基本卫生保健与二三级医疗服务体系的融合。
三、“医保驱动、两医联动”模式“治药为先”的升级版。
“三医联动”是深化医改的不二方略。新医改11年来，主要是三明探索的“三医联动、治药为先” 模式，瑞安市以县域医共体为平台，探索了“医保驱动、两医联动” 路径，间接医药联动，具有较好复制性。其宝贵经验在于紧紧抓住了医保多元复合型支付方式改革这个“牛鼻子”医改亦称杠杆/轴心，遵循行为经济学内在规律，医院医生趋利模式发生180度大转弯，进而深刻改变了医疗资源组织和管理模式，真正落实从“以疾病为中心”转为“以健康为中心”。
四、医疗服务价格改革是“卡脖子”问题。
医改只有从腾空间入手，关键是供给侧结构性改革，我们必须依靠改革红利增量推进存量改革。瑞安市将“治药”主动权交还给医共体，采取“向使用环节腾空间”的医疗服务项目价格改革方式，探索了“间接医药联动”的路径，与采购环节改革形成呼应，并在2019年在省级医院及杭州市推广应用。瑞安解决了“三医联动、治药为先”复制难和药品利益触动难的问题，与医保综合改革产生政策叠加效应，产生了远大于目前带量采购所能覆盖到的空间。同时，在住院收付费上，瑞安采用成功运行10多年、复制50多个省市的“淮安模式”。
五、公共医疗卫生服务也是一种社会保险服务，医改要遵循保险内在规律
我国走的是社会保险道路，医疗服务其实就是医保机构代表投保人患者购买的服务。新医改以来，大的短板是服务购买模式没有真正建立起来，战略购买落空，价值医疗没有落地。从保险的原理看，是大数法则，分摊就医费用。这就要求医改必须有一定的人口规模，奠定共济基础。其次通过购买机制促进医患资源配置匹配，为投保人提供高质量医疗服务。再者是配套机制设计上，必须体现分级诊疗和投保人自我健康责任，建立科学的就医秩序流程，由基层全科医师导医，绝不让患者盲目自由就医。
总起来说，瑞安市以县域医共体为载体，嵌入“三医联动”新模式，紧紧抓住医保支付改革这一轴心、杠杆，依靠需方价值购买来逐步激发市场机制在医疗卫生健康领域真正发挥作用，实现了体系建设和机制建设“两手抓”。同时，立足供方改革红利来推进存量结构性改革，采用“支付宝”机制打破博弈格局，达到了间接医药联动和“腾笼换鸟”。