关于紧密型县域医共体建设的几个疑惑

文：徐毓才
国家卫健委基层卫生健康司于9月18日印发了《紧密型县域医疗卫生共同体建设评判标准和监测指标体系试行的通知国卫办基层发〔2020〕12号，对政策进行了，长久以来纠结于心的关于县域医共体的五个疑惑依然在，盼有同道能够解惑。
疑惑之一：医共体总额付费，结余留用能不能引导优质医疗资源下基层？
开展紧密型医共体建设，进一步提升县域和基层医疗卫生服务能力，提高医保基金的使用效率，增强人民群众就医可及性，具体办法就是引导资源下沉，使群众受益，政策设计的目的就是希望“探索对县域医共体实行总额付费，加强监督考核，结余留用，合理超支分担”。如果基层医疗服务能力达不到，医共体牵头医院就应该派人下去支援，通过传帮带提高基层医疗能力。
这样一来，似乎思路清晰，逻辑合理。然而在这个逻辑背后隐藏着一个大的问题，就是没有考虑“成本”，这里的成本，包括人力、环境、交通、风险等，如果全面考虑了这些，一个正常的医生和医疗机构不希望将病人放在基层。
疑惑之二：医共体内人员如何统筹管理？
方案提出，推动落实县域医共体内岗位设置、绩效考核、收入分配、职称聘任等自主权，但这些本来是人社部门、卫生部门、财政部门负责的，如何交给医共体？
疑惑之三：医共体内如何统一用药目录？
方案提出，县域医共体内药品统一管理。包括药品耗材统一管理、统一采购配送、统一支付货款、统一用药目录等。但这可行性有多大？
2015年9月，办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见国办发〔2015〕70号就曾提出，合理确定基层医疗卫生机构配备使用药品品种和数量，加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接，满足患者需求。
2018年9月，办公厅关于完善国家基本药物制度的意见国办发〔2018〕88号指出，要促进上下级医疗机构用药衔接，助力分级诊疗制度建设。坚持基本药物主导地位，强化医疗机构基本药物使用管理，以省为单位明确公立医疗机构基本药物使用比例，不断提高医疗机构基本药物使用量。
2019年1月，国家卫健委印发关于进一步加强公立医疗机构基本药物配备使用管理的通知国卫药政发〔2019〕1号提出，鼓励在城市医疗集团和县域医共体内，探索建立统一的药品采购目录和供应机制。
2019年10月，办公厅关于进一步做好短缺药品保供稳价工作的意见国办发〔2019〕47号对于各级医疗机构配备使用基本药物的比例做出了明确规定。意见指出，通过加强用药监管和考核、指导督促医疗机构优化用药目录和药品处方集等措施，促进基本药物配备使用，提升基本药物使用占比，并及时调整国家基本药物目录，逐步实现政府办基层医疗卫生机构、二级公立医院、三级公立医院基本药物配备品种数量占比原则上分别不低于90%、80%、60%，推动各级医疗机构形成以基本药物为主导的“1+X”“1”为国家基本药物目录、“X”为非基本药物，由各地据实际确定用药模式，优化和规范用药结构。
罗列这些，实际上想说明两个问题：一是医共体内用药目录统一是早已有之的规定二是更具体的规定是基层医疗机构与上级医疗机构用药不可能统一一个目录。
而从基本医疗保险用药目录管理来看，医共体内用药目录统一也不现实。自2020年9月1日起施行的《基本医疗保险用药管理暂行办法规定，国家医疗经办机构按规定组织医学、药学、药物经济学、医保管理等方面，对符合当年《药品目录调整条件的全部药品进行评审，并提出四个药品名单，即建议新增纳入《药品目录的药品、原《药品目录内建议直接调出的药品、原《药品目录内建议可以调出的药品、原《药品目录内药品建议调整限定支付范围的。特别注意第四个名单，即原《药品目录内药品建议调整限定支付范围的，而这里的限定支付范围实际上就包括很多医保目录内药品“限定二级及以上医疗机构使用”、“限定某某病使用”、“限定副主任医师职称及以上医师使用”等等，这也说明实行医共体内用药目录统一是很难的。
疑惑之四：患者有序转诊到底怎么才能实现？
方案提出，一个县可以组建1-3个县域医共体，在医共体内建立患者基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗范围、流程，医疗质量统一管理。那么患者能不能在划定的“网格”外自由就诊呢？
在很多看来，实施网格化管理，是县域医共体成功的关键，那么这个网格怎么划定？因为县域内各个医疗机构功能定位不同，发展方向不同。
2015年9月办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见国办发〔2015〕70号提出，县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和复杂疾病向上转诊服务。据服务人口、疾病谱、诊疗需求等因素，合理确定县级公立医院数量和规模。按照“填平补齐”原则，加强县级公立医院临床专科建设，重点加强县域内常见病、多发病相关，以及传染病、精神病、急诊急救、重症医学、肾脏内科血液透析、妇产科、儿科、中医、康复等临床专科建设，提升县级公立医院综合服务能力。在具备能力和的前提下，适当放开县级公立医院医疗临床应用限制。县级中医医院同时重点加强内科、外科、妇科、儿科、针灸、推拿、骨伤、肿瘤等中医特色专科和临床薄弱专科、医技科室建设，提高中医优势病种诊疗能力和综合服务能力。通过上述措施，将县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。
由此可见，县级综合医院与县级中医医院由于功能定位不同，终两家医院的服务能力、必然不尽相同。在这种情况下，我们如果划定了网格，群众就医按照网格来，是不是就能符合群众意愿？就能满足群众就医需求？显然不能。
疑惑之五：县域医共体实行总额付费，医保怎么给几个医共体分？
方案提出：医保管理改革。制定适合县域医共体医疗服务特点的支付政策，探索医保基金对县域医共体实行总额付费，加强监督考核，结余留用，合理超支分担。
问题是怎么给几个医共体分？是按划定网格内的人头分还是医疗服务量分？会不会出现推诿病人？会不会出现重病人几个医共体都不收的情况？
如果像一些试点地方搞一个“总医院”，倒是可以避免很多问题，但群众就医又更加别无选择，当觉得就医体验不好时就必须去县域外就诊，因为县域内所有的医疗机构都是一家的。
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