九成医护收入下降 四成医院资金断流 后疫情时代医改何处去？

文 | 贺滨
一次全球性的新冠肺炎疫情，把各国医疗体系和社会治理能力的优势与弱点都展示在了阳光下，疫情造成的损害，也远远超过了 17 年前的 SARS，不仅带来了生命损失和社会恐慌，还导致了更多次生悲剧，深刻影响了全球经济发展格局。
如果经济基本面走弱，失业率上升，就会导致政府财政和医疗保险收入以及民众支付能力的下降，医疗行业必然无法独善其身。
疫情之后，管制可能被进一步强化
当人体感染新冠病毒时，严重的损害，有时并非源于病毒的侵害，而是来自身体对疾病的抵抗：免疫系统经常会出现一种被称为细胞因子风暴的过度反应，这种反应不仅会攻击入侵的病毒，也会攻击健康的身体组织。
在极端的情况下，我们甚至可能会死于自身免疫系统的饱和攻击。
社会治理中的危机防御体系也类似，攻守平衡殊难掌控。
人类为抗击疫情而做出的努力，特别是一些紧急状态下的管制措施，也有可能发展成一种类似于细胞因子风暴的过度反应，并给社会和经济造成超过疫情本身的伤害。
公共卫生是医疗体系中一个比较特殊的领域，具有更多公共品的特征，在传染病爆发的情况下，很多国家可能动用紧急状态法，对部分社会活动如贸易和出入境等事务进行管制。
很多国家也对防疫物资进行了价格管制。比如，法国卫生部长签发了《抗击新冠状病毒 Covid 19 传播的若干措施，下令关闭酒吧、餐厅等公共聚集场所，禁止特定人数以上的室内集会，取消部分区域大型户外公共活动，意大利则限制人员流动，韩国限制口罩出口等。
某些管制在特定情况下是有必要的，但很多管制可能适得其反如价格管制。
据，法国总统马克龙在电视讲话中表示：这次疫情后，将要把某些财产和服务置于市场之外，政府需要取回控制权。
这种对市场的管制和干预必将削弱竞争，并损害消费者利益，而这种声音在全球却有不少拥趸。
公共卫生和疾控体系只是医疗行业中的一小部分，而战时管制也不适用于和平时期的社会治理，在疫情结束后，留存下来的管制措施，可能会给行业带来深远的负面影响。
当下医疗行业的公益性如何？
各国医改的目标都是一个，那就是尽可能在医疗服务行业实现更高的效率与公平。在中国医改的语境中，这个目标被为公益性。
且主流意见认为：只有政府举办且高度垄断的公立医院体系，才能实现这种公益性，而这是缺乏依据的。因为垄断必然会降低而不是提高效率，并损害公益性。
公益性这个概念缺乏准确的定义。我将其定义为建设一个高可及性和率或者称高性价比的医疗服务，这也是所有行业都需要或已经具备的特征。
从可及性来看，经过多年医改，有利于提高医疗服务可及性的分级诊疗步履维艰，甚至在大型公立医院不断扩张的基础上，情况正在不断恶化。
数据显示：从 2010 年到 2018 年间，基层医疗卫生机构的诊疗人次占总医疗人次的比例，从 63.9% 下降到 55.2%，而医院的诊疗人次占比则从 36.1% 增长到 44.8%。如此发展下去，只需再有十年左右，医院诊疗人数即将超过基层医疗机构的诊疗人数。

历年不同医疗机构诊疗人数占比
数据来源：国家统计局
除了可及性，还需要考虑医疗服务的效率。一般来讲，率/高性价比的医疗服务，是指同等品质下的低成本与高产出。
多年以来，看病难、看病贵并无实质性缓解，医疗服务结构性短缺问题长期未得改善，医疗服务均质化不足，作为医疗服务市场要素之一的医生无法自由流动。
无论有关机构如何美化数据，医疗服务品质在事实上都难以满足广大患者不断提升的需求，群众就医体验和患者满意度长期没有得到本改善，医患双方在医疗服务过程中都得不到应有的尊严，医患矛盾和冲突持续激化，医院暴力活动频发，一线医务人员的生命难以。
国内卫生费用年增长率长年远高于 GDP 增长率，而居民医疗保健支出占可支配收入的比重逐年提高，在国家不断增加投入的情况下，虽然个人医疗支出比例在下降，但费用个人医疗负担快速增长。

历年来政府、社会医保、个人卫生支出比例

历年卫生费用年增长率

居民医疗保健支出/消费性支出
数据来源：国家统计局
另外，公立医院利用医保报销使患者对医疗费用敏感度的下降来诱导住院，存在过度医疗情况，降低医疗服务效率。
这使百人住院率快速增长，平均每 5 个人就有一人住院。
OECD 统计数据库显示，多数发达国家的百人住院率都在持续下降，《柳叶刀杂志刊发的《全球医疗耗费报告也显示中国住院率高于全球平均值。

百人住院率
数据来源：国家统计局
多年来，我们的公立医院高速扩张，垄断地位逐年强化，过度医疗导致医保开支和民众医疗支出快速增长，对医保和财政资金以及居民医疗开支的浪费与日俱增。
以上现实和数据显示：医改多年后，中国医疗服务在可及性和效率这两方面的改善乏善可陈，公益性严重不足。
医改下一步，究竟怎么走？
要改善医疗服务，就需要建立的分级诊疗体系，提升医疗服务可及性，同时引入竞争机制以提升医疗服务的效率。
所有人都明白：只有卖家竞争充分，市场才能更率，商品或服务的可及性和性价比才会得到提高，买家才会获益。
但到了医疗行业，很多人却认为只有卖家垄断，买家才会获益，这既不符合常识，也是一种很奇怪的自相矛盾。
实际上，无论任何行业，竞争都可以提高商品或服务的可及性和性价比，所以竞争是公益性的必要条件，而限制竞争则必然会损害公益性。
有人强调医疗行业有特殊性，包括信息不对称和医疗资源短缺，以及民营医院存在普遍的行为不当等，但信息不对称广泛存在于所有行业。官僚化和行政垄断是导致医疗资源短缺和部分民营医院的行为不当的重要原因之一。
在改革开放四十年后的今天，虽然国家颁布了允许多点执业的通知，但实际上，医生仍保留着计划经济时期的单位人身份。
作为医疗行业的要素，医生无法自由流动，竞争就会受到抑制，医疗服务的可及性和效率也就难以提升，从而损害公益性。

国家颁布医改意见，涉及鼓励医生多点执业
图源：网站截图
这种局面，早已不能适应今天的社会形势，更成为了医疗行业发展的重要障碍之一，而声称只有走吃大锅饭的计划经济老路，才有助于改善医疗服务，既没有理论依据，也缺乏现实证据。
这次疫情给全球经济带来了严重损害，国内医疗行业同样遭受严重打击，不大量医务人员在疫情中以身殉职，医疗机构也面临诸多困境。
据媒体，截止 4 月初，已有约四成医院出现了资金断流，即使大型三甲医院，也出现收入大幅下降。防疫支出剧增，而收入下降，医疗机构的经营状态持续恶化。另外，疫情期间半数以上的科室门诊量缩减五成，约九成的医务人员的收入下降。
传统的公立医院体系高度依赖财政和医保支持，运营效率低下，而疫情导致财政收入下降，又逢医保资金入不敷出，药品带量采购和 DRG 付费方式改革的推进，都会给医院运营持续带来巨大压力，公立医院赖以生存的传统模式，必须适时做出调整，否则很可能会面临长期经营压力。
不过，医疗行业目前还需要公立医院兜底，患者也有选择惯性，同时在疫情中被进一步强化的行政管制措施，也会在政策层面继续影响医改未来走向。
但无论是政府主导还是市场选择，目标其实都是要提升医疗服务的可及性和性价比，我们可以保持现有的公立医院体系，在稳步推进中央既定的去行政化和编制改革的过程中，真正开放市场准入，引入竞争机制，逐渐创新竞争性的增量改革，或许是一条且风险相对较低的道路。
虽然现在也有很多民营医疗机构，但多数市场认可度并不高。这是因为虽然目前已经有很多对民营医疗的政策支持，但同时也存在大量对民营医疗的歧视性规定和玻璃门，市场并未真正开放。
民营医疗体系被捆住了手脚，得不到公平竞争的机会，所以长期以来，除了部分确有的民营医院外，多数只能依靠邪门歪道，若非如此，就很难解释为什么其他竞争性行业没有那么多莆田系作乱。
李克强总理多次强调，要坚持两个毫不动摇，鼓励、支持、引导非公有制经济发展，按照竞争中性原则，在要素获取、准入许可、经营运行、政府采购和招投标等方面，平等对待各类所有制主体。实际上，医改也需要遵循竞争中性原则。
所有制歧视是一种顽症，深入各种管制细节，但医改多年并未走出各方都不满意的怪圈，证明了这种思维的局限。只有充分领会中央精神，坚持贯彻竞争中性原则，在一个真正公平竞争的环境中，医改才有可能走出多年止步不前的误区。
我们可以保持现有的公立医院体系，维持存量，稳定民心，但这和引入竞争性的增量改革并不矛盾，有人担心合格医生资源不足，但这恰恰是公立医院长期编制受限导致的现象，只要真正开放准入，就会产生更多对医生资源的需求，这种需求也会传导到医疗教育和培训领域，并开启良性循环。
在维持既有格局的基础上，逐渐开放行业管制，吸纳更多医生执业，促进医学教育发展，鼓励行业竞争，优胜劣汰，才能优化行业结构，改善医疗体系，即稳存量保安定，改增量促发展，让不同所有制的市场主体公平竞争，逐步改善和提升医疗服务的可及性和效率，并实现真正的公益性。
疫情尚未结束，未来局面尚难预测，医疗体系仍然面对各种短期和长期风险，决策者需要未雨绸缪，与时俱进，勇于创新，方可化危为机，带领行业走出困境，这也是民心所向，和数百万医务人员及国民健康之福。