北京肿瘤医院冷家骅：从临床的角度谈医保制度改革

随着全民医保制度的建立和完善，医保基金支出大概占到了公立医院收入的50%以上，加强医保基金管理已经成为公立医院越来越重视的一项工作。
北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心、医疗保险服务处处长冷家骅，就是这批砥砺前行的医院医保管理人员中的一员。作为一名临床出身的医院医保管理者，他不仅有过硬的素养，是手术台上精湛的主刀医生也有很好的协调、决策能力，是沟通医院、医保、患者的桥梁。 近日，中国医疗保险ID:zgylbxzzs对冷家骅处长进行了。

中国医疗保险：作为一名有临床背景的医保管理工作者，您怎样理解医院和医保之间的关系？
冷家骅：从我个人来讲，我觉得我的医疗背景是一个比较大的优势，因为很多医保政策终是要在临床机构落地的，需要临床医生的参与，所以有临床的背景能够帮助更好地理解以及推进相关政策。
我认为，医保政策终能否在医院顺利落地，一是要看政策本身到底是不是顺应了“三医联动”的改革方向和医疗体制的发展方向，这会直接决定医院是不是能主动跟着医保的政策走二是在医保政策的措辞解释、舆论铺垫等等方面，能不能以临床上可以接受的方式陈述，这也是非常重要的。
中国医疗保险：那您在工作中是如何平衡这种关系的？
冷家骅：刚才我说的两个角度，个层面是政府决定的事，而我们这个群体医院医保管理者所能做的主要是第二个层面的事，就是在医疗机构里协调好医生、患者、医院管理之间的舆论引导，把大家临床上的需求和医疗未来改革的方向能顺应起来。对于每一项医保政策，我们都要将其转化为能够便于在院内推行的执行细则，并且站在临床医生、患者的角度上去解释这些政策，推动政策的执行。
以前医院这边比较容易“甩锅”给医保，比如有什么开药限制就说是因为“医保限制”“医保控费”，这种挡箭牌的方式确实看起来比较方便，但是实际上把医保、医院和参保人的利益对立起来了，这是非常不好的一件事情。但是不过现在大家的思路都有所转变，慢慢意识到了医、保、患其实是利益共同体——医保是为参保患者服务的，多数医院超过一半的收入是来源于医保基金的。所以，只有通过制度改革推动医保基金可持续发展，才能形成一个三方共赢的局面。
中国医疗保险：相比于其他公立医院，北京肿瘤医院有哪些特殊之处？这给医保管理工作带来了哪些挑战？
冷家骅：北京肿瘤医院和一般的大型综合公立医院确实有些区别，主要表现在“小门诊、大住院”，从门诊转化成住院的比例比较高，手术、化疗、放疗非常多，真正到门诊咨询的比较少。因为大部分的病人几乎都在外地或者北京市其他医院有一个初诊和初步的检查，一旦是癌症疑似或者确诊才来我们医院。所以对于我们医院来说，取消药品、耗材加成，并想通过门诊医师服务费来补贴这个差额是存在一定困难的，因为我们门诊量相对比较少。
中国医疗保险：以北京肿瘤医院为例，您能否谈谈哪些医保政策的推行产生了比较明显的？
冷家骅：首先是医保药品目录调整，这两年的目录调整工作对肿瘤用药影响非常大，特别是2018年的抗肿瘤药医保准入专项谈判，极大地提高了一些肿瘤靶向药的可及性。
我是经常会接触胃肠道肿瘤的患者，以往有几个针对比较明确的靶点治疗很好的靶向药价格都很高，所以我们经常会说的一句话是“看病人经济状况”。这句话听着其实挺无奈的，医生有的时候也是“巧妇难为无米之炊”，虽然我们在治疗前会把所有的方案都给患者做个交代，里面也包含一些证据等级更高、更好的方案，比如进展期的、转移性的结肠癌 直肠癌 _blank htt
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