分级诊疗你真的懂吗

“分级诊疗”制度是我们从“十三五”跨越到“十四五”期间，在医疗改革领域重要的政策之一。这个政策希望通过分级诊疗做到四件事情：
降低我们庞大的医疗支出
建立正确的就医观念
落户分级诊疗，提高医**率
后是通过分级诊疗，让大家在就医的时候减少不必要的伤害。
其实分级诊疗已经不算新鲜，几乎每个国家都在做分级诊疗，在西方国家，分级诊疗大概进行了不止100年。我国建国以来也有相关制度规定，但缺乏的政策约束和配套措施，没有被完全整合，当前我国的分级诊疗体系是在2009年新医改的基础上逐渐开始完善的。
分级诊疗存在误区
分级诊疗这个概念传到国内，就变成很奇怪的一个概念。分级诊疗其实是一个被我们误会的概念，因为大家觉得分级诊疗就是要让消费者或者是病人，自己觉得他自己的病是轻还是重，然后跑到不同层级的医院去就医。如果他走错的话，他还需要接受处罚。就是他就医时可能要付的治疗费用会变高，或是说他就医时可能碰到很多不一样的刁难。
如果要讲分级诊疗成功的，据我们以前在研究的，大概是美国。美国的分级诊疗成功和他医疗制度的关系密不可分。其实我们国内要把分级诊疗推成功也不是这么的难，所以我想谈一谈分级诊疗的引起的误会。
分级诊疗有两种
分级诊疗的概念，是指我们在治疗的过程中，据病情的轻、重、疾、缓、疑、难等因素，将病人转诊至治疗的医疗机构去治疗。
这要求我们首先要能够把病分成轻、重、急、缓、疑、难，其实这是一个非常难的事情。因为在分级诊疗里面，它本身隐含着一些风险。比如这个病看起来好像是轻病，可是实际上他可能是重病的先兆，如果你不处理的话，轻病就可能变成重病，实践上明显的是肺炎。肺炎重的可以去取人性命，可是轻的，跟气管炎 支气管炎 _blank htt
s://jbk.wendaifu.com/zqgy/">支气管炎、气管炎或者一般的上呼吸道感染，并没有差太多。
我们现在还有更大的问题，很多现代人都有慢性病，而且不是单个病，是多重慢性病。很多病种先只是一个征兆，比如在肾脏病上，有一种叫法叫freak“虚弱”。虚弱到底是一种诊断？还是一种症状？像老年人走路的时候越来越没力量，因为他们的蛋白质在流失，会产生肌少症。肌少症基本上没有诊断，可是在流失的过程中，即便通过检查，也很难发现这个有什么特别的问题，我们只能看到症状。
目前分级诊疗成功的大概有两种系统。种系统是以国家力量强制执行的系统，以英国的国家医疗服务体系NHS为代表。英国没有全民健康保险或医保，只有国家医疗健康系统NHS。另外一种是以医疗保险Insurance为主的分级诊疗，以美国、加拿大为代表。
分级诊疗，我们国家现在采取的是第二个方法，我们要用保险的方式去做，所以看英国、美国、加拿大，实际上对我们在做的分级诊疗制度有相当的借鉴。
以医疗系统的分级诊疗：英国
英国的分级诊疗以国家系统去做的，所以它就像户口一样，居民住在一个地方，一住进去，会收到一个通知，被指定给哪位医师作为你的家庭科医生。不管你要去做什么治疗，除非是特别紧急的急诊，都一定要先经过家庭医师的转诊单，没有经过他，可能连住院都住不了。
英国为了要让家庭医生制度能够顺利的推行，甚至没有私立医院，连王室也需要去找医生转诊，当然这两年英国正在讨论逐步开放私立医院。英国的医疗体系，以诊所或社区的医疗中心为主，医院为辅。他们有一定的转诊途径，如果没有经过这个途径，你是进不了医院去的，所以它的医师都是公务员，英国人也不大喜欢念医科。
以商业保险的分级诊疗：美国
美国的分级诊疗，美国系统基本上以商业保险为主，它和加拿大以全民健康保险为主的系统不太一样。
美国的商业保险种类非常多，可以看到各式各样的保险。有的保险是你因为有工作所以才有保，有的保险是可以自己去买有的保险只能在当地社区有用，在社区医院以外就诊就没有用了有的保险需要指定家庭医师，有的不需要指定也可以购买。
家庭医师跟专科医师之间的比例非常清楚。美国家庭医师约占60%，专科医师约占40%。因为历史关系，大部分美国人都喜欢做专科医师，这让美国政府逼不得已就把内、外、妇、儿、急诊这五科的医生全部改成叫家庭科医师。所以连同原来的家庭医师，即一般科医师，在国内叫做全科医师，这总共算有六个专科。
未经转诊要有极高的自付额。如果想没有经过家庭科医师许可，自己去找专科医生转诊也可以，但会收取很高的费用。因为有的保险要求转诊许可才能报销，没有转诊许可，保险可能一毛钱都不出。另外美国转诊做的好的原因之一，是因为美国的医疗费用非常贵，居民为了降低自付费用，只能选择转诊。

分级诊疗成功的关键
分级诊疗制度成功的关键是由四个部分组成，就是我们的承保人、医师、医保人以及医院四个之间的关系一定要好。如果四个之间关系不好，转诊要成功其实是有点困难的，因为只要中间有一个不配合，就会很麻烦。
所以分级诊疗中间只要这四个有一个不答应的话，分级诊疗很难往下推。像现在我们政府要强力去推，其实是在模仿英国的制度，就是说，每个人你都要先去看家庭科医师，如果家庭科医师不开转诊单，你到医院去医院都不收，除非你是急诊。
美国的分级诊疗，基本上需要这些复杂的东西去组成它的分级诊疗。比如，首行医院等级评审，完成医院分级第二个全科医师跟专科医师的比例第三个专科医师执业的特权。
所以在美国的为什么分级诊疗成功？原因很简单，因为这个病人从头到尾都是我的病人。假如说今天这个病人在我的诊所看病，我发现他要动手术，我把它转到大医院去动手术，而且医院的医院可能就在病人家里附近。所以等这个病人去了个大医院以后，我去大医院帮他开刀。不是别的医生帮他开刀，是我去大医院帮他开刀。所以这个病人从头刀尾没有脱离我的医疗服务，只是因为它这个是大病，它必须要医院去做出，不是在诊所。
医保如何配合分级诊疗？
信息对称。美国推动分级诊疗比较容易，主要因为保险制度和医疗制度是互相配合的。我们医疗保险基本上这几个东西，我们必须要有保险配合的，他会去惩罚患者。所以在美国现在开始，如果大家兴趣可以上美国消费者网站，信息是透明的。
其次是，他们的转诊，可以满足一些医生工作的诱因。
高质量的医师和医院团队。美国医院需要有不错的团队可以承接转过去的账户，还有甚至他们了解的被保险人的过去情况，要知道你是怎么一回事，才指定家庭科医生给你。
家庭医师培训和指派。我认为美国成功的就是这两个。家庭医师培训得非常的好，非常完整。在国内父母经常教育孩子，不要去念医科，然而在美国父母是很鼓励学医的，因为如果没有好的成绩，没有好的德智体美，美国有 138个医学院，可能一个也进不去。
自付额的决定。美国的自付额成本、医疗费用非常高，高到什么程度？救护车出动，1英里，就是1.6公里/500美金。你想出租车1.6公里要多少钱？在这么贵的费用之下，你会有诱因要分级诊疗，病人也愿意去分级诊疗。如果没有的话，应该是不会实施的。
还需要搭配哪些制度？
国外搭配的制度比较多，我着重讲一个医疗审查制度medical audit，它是指，我用过了医疗后，有没有第三者来帮我监督，医疗使用是不是适当？
如果有第三者帮你监督的时候，你就会知道哪些是医疗行为是适当的，哪些是不适当的，就会知道哪些转诊是应该转，哪些是不应该转诊的？
美国的Medical Audit有两种，一种是用电脑了解，就知道从数据信息上知道有没有违反规定。另外一种是审查，由组成的团体来看有没有违反规定。这些制度实际上都是我们要增加的制度，目前我们并没有把这段做上去。
总结：
对分级诊疗制度错误的认知会产生混乱的医疗政策和医疗资源的浪费。
目前的制度医改只要支付：“小病大医院给的少，小医院给的多，反之亦然”。
制度上配合医疗审查制度，大医院医师支援社康比率，基本上就可以完成目前医改要求的分级诊疗。