在两票制下企业、代理该何去何从

从2017年伊始，医改办和国家卫计委等8个部门联合下发通知，要求综合医改试点省自治区、直辖市和公立医院改革试点城市的公共医疗机构率先推行药品采购“两票制”，并鼓励其他地区也执行“两票制”，开启了医药领域的“两票制”。到2018年3月，国家卫计委又新的通知，将“两票制”延伸到医用高值耗材上。截至目前，有25省已开始或实施耗材两票制，仅剩 6 省市未相关政策。
底价模式的恶果
底价模式不仅让患者承受过高的负担，对于生产商也有诸多不利的影响。一方面是厂商掌握的信息不对称，代理商销售行为缺乏透明度。厂商除了知道代理商的拿货量以外，货物的流向，市场的覆盖率，推进情况一无所知，更不知道临床一线对产品的认知情况和竞争情况，这对产品的研发和生产都有不利影响。更要命的是由于代理商对药品、器械的销售信息不了解，还可能面临着政策性风险。一旦对销售商选择失当，出现意外的损失不可估量。
生产商和代理商的新选择
随着底价模式被淘汰，药品、医疗器械生产商不得不考虑一种新的代理模式，目前比较典型的是佣金模式和高开模式。佣金模式就是将代理商作为公司兼职销售人员，负责终端客户的推广，每个月按终端客户进药量给代理商提成，代理商专心做好客户服务。对于有的代理商，好采用高开模式，需要代理商支付保证金、货款底价、返款要提供合规的发票。
无论哪种模式，钱和药品器械都不再经过代理商的手中。代理商的业务变得更加复杂，既需要在上游跟生产厂家、商业公司合作，也需要在下游跟医院、药店和下级代理商合作，每个月需要与三方结算一次，我们称之为三方合作管理。这种新模式下将淘汰一批物流配送能力一般甚至没有的代理商。而另一方面，对生产企业要依法纳税，高开17%的增值税，加上25%的企业所得税，无疑加重了企业的税收负担，对企业的财务处理能力提出了更高的要求。
“两票制”真的斩断利益链了吗
虽然显著，但单靠“两票制”是不可能完全斩断利益链。明显的反应就是部分企业在“票走货不走”的方法行不通后，就通过高开的方式进行利益再分配，通过虚开增值税发票让其中的不合理费用合法化。
正是在这样的情况下，提升部分医疗服务的价格，解决医生价值与收入问题的改革也随之推进。只有提高了医生的收入，让医疗服务人员的收入合理化，才能将其抽离原来的利益链条。同时，带量采购的政策落地也。今年8月安徽和江苏医保局相继完成带量采购谈判，近日，江西、海南也相继实现带量采购，这一政策的实现将大大推进医疗减负。
总之，“两票制”、取消加成和带量采购三种方法，单独任意一种都难以做到斩断不合理的利益链。但是耗材两票制属于“医药”，取消加成属于“医疗”，带量采购属于“医保”，只有这三者结合在一起的三医联动才是医改走向成功的关键所在。