医保个人账户存在的4个问题及3种改革路径

文 |朱恒鹏中国社会科学院经济研究所
1990年代社会医保制度建立伊始，即形成统筹基金与个人账户两大板块。其中，统筹基金用于风险共济，即通常所说的“医保报销比例”，健康的参保人为发生疾病的参保人分担因病产生的费用风险个人账户则主要用于个人支付，用于支付医保目录内费用的自付部分，也可以用来在药店购买医保目录内药品等。
发展20年至今，个人账户当前的运行已经不再适用于当初制度设计的初衷，亟需作出制度性变革，以强化医保基金的分散风险、互助共济功能。
在制度设计伊始，个人账户是保证劳保医疗和公费医疗制度向社会医保制度平稳过渡的“稳定器”，同时，作为医保统筹基金互助共济、横向调剂的补充，强制个人储蓄可以实现风险的跨期分摊，也与经济体制改革中“效率、兼顾公平”的原则保持一致。在这一设计下，个人账户应至少发挥两方面的功能：一是分担政府和企业压力，实现费用的自我，二是强化个人成本意识，减少不必要的医疗需求，实现医疗费用的控制。
但就目前个人账户的运行而言，存在以下几方面明显的问题。
，基金积累的收益不明确。基金积累制的固有缺陷在于，不仅资本运营管理的成本较高，而且一旦储蓄利率或投资回报比不上费用增速，则基金的跨期积累不仅无法很好分担风险，而且会带来基金使用效率的损失。近十年来我国医药卫生费用年均增幅超过15%，远高于同期资本回报率，由此可见医保采取积累制并不可取。
第二，没有互助共济功能。基金积累制本身不能实现转移支付和收入再分配，而且受到社会筹资能力的约束，将缴费全部个人缴费+单位缴费的30%左右用于个人账户积累则必然降低统筹基金的筹资，削弱了医保统筹互济的功能。
第三，个人账户基金浪费严重。各地的个人账户使用政策有所差异，大部分地区个人账户可以用于药店、门诊自付和住院自付，而个人账户在药店的支出浪费严重是众所周知的事实。个别地区如北京，个人账户可以取现，相当于取消了个人账户，但并没有降低企业缴费负担，还保有征缴和支取成本，造成无谓浪费。
第四，门诊共济不足。统筹基金筹资有限，往往用于住院费用报销，绝大多数地区没有较好的门诊统筹，这使得门诊费用较高的老年人负担较重。此外，这会激励患者为了医保报销，小病大治，过度住院。2017年职工医保参保人百人住院人次达到18.4，其中在职职工9.8，退休职工42.4，而门诊统筹支付待遇较好的地区，如北京、上海门诊统筹支出占统筹基金支出比重分别为66%和45.7%，参保人百人住院人次8.6在职4.3、退休28.2和15.2在职7.4、退休31，大大低于平均。这说明门诊统筹支付较差的地区存在明显的过度住院现象，意味着统筹基金的极大浪费。
基于上述问题，个人账户的改革方向应是将个人账户并入统筹基金，实现更大范围的互助共济，在不增加缴费的条件下，提高全体参保者的。
考虑四方面的原则，可以有助于这一改革平稳推进：，减少改革冲击力度，稳妥推进第二，不能降低实际上会提高参保者尤其是退休人员的第三，同步建立门诊共济制度第四，将门诊和住院纳入同一基金池，统一管理和使用。
具体到政策实施，可以考虑以下几种路径选择。
种，不直接取消个人账户，而是建立门诊共济制度，由参保人的个人账户基金自愿缴费购买。在规定的窗口期内，参保人没有明确表示拒绝参加，即为自动同意用个账基金购买门诊共济。这一办法的好处在于不会造成改革冲击，阻力较小，而且“不主动取消即默认同意”的方式也会提高缴费率。窗口期的设计用于防范道德风险，即防止有病时参保、没病时退保。
第二种，一步到位取消个人账户，全部并入统筹基金。这一方式造成的改革冲击可能较大，但关键是要同步建立较好的门诊共济制度。实际上，真正在这一过程中利益受损的是生病少的年轻人个人账户的钱用于分担老年人的统筹费用支出，而老年人增益多、社会度也更高。对于门诊费用较高的老人来说，门诊共济支付待遇比原来的个账支付更合算，可以客观减少改革阻力。
第三种，两步过渡，即步将原本30%左右的单位缴费停止划入个人账户，个人缴费仍然划入个账第二步再择机取消个人账户。但分步取消不能减少每次改革带来的损失感，同时在步操作中可能难以同步建立较好的门诊共济制度在不增加缴费的情况下，统筹基金增长有限，不能通过提高参保人的获得感弥补改革带来的利益损失。
客观地讲，在不增加缴费的情况下，利用个人账户资金建立完善门诊共济制度，会提高参保人整体获得感。门诊包括慢病、大病费用较高的参保人可以通过基金互济获得更多的统筹支付，生病较少、费用较低的参保人虽然损失了个账资金，但获得了门诊和更好的住院，等于用那些花不了也取不出来的“闲钱”买了一份实实在在的保险，也是净受益者。
在此过程中，可能出现的政策震荡也要考虑在内，特别是可能出现的改革阻力，要相机化解。老年人在个人账户取消后的损失感要通过门诊共济力度提高而及时弥补药店可能因此失去部分收入来源，但可以通过扩充医药机构定点、增强门诊处方可及性等方式，形成利好而非利空。
相对于表面明显的“利益受损者”，更加需要注意的是改革后的“受益”的合理性。统筹基金扩大规模后可能出现大量资金被三级医院虹吸的情况，这要求医保管理部门及早着手配套制度建设，强化基层医疗机构的服务能力以及扩充医保在基层医疗机构的覆盖面，加大对符合医保定点条件的社会办医的开放度，以支付方式、支付标准等为杠杆，引导分级诊疗和全科医疗体系发展，推动医药分开，引导医患行为合理化，让统筹基金可以花更少的钱、以更便捷的方式为参保人提供更满意的医疗服务，提高老获得感。
原标题：增强风险共济：从医保个人账户到健全门诊费用统筹
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