耗材药品大砍价冲击下的年轻医生们

这是一家开在医院对面的咖啡馆。和其它咖啡馆一样，中午是它的高峰期。不一样的是，在满座的咖啡馆里，一些打谈业务的人对着另一头，提到了“支架”、“手术”等高频词，让人意识到这家咖啡馆确实开在医院对面。
李真化名出现的时候，是中午11点零2分。他是一名刚下手术台的骨科主治医生，对于迟到的这2分钟，他连说了几次抱歉。
精 确到分钟的时间观，是他的职业带来的习惯—— 2分钟，对普通人是刷一条的时间，对医生的概念，很可能是与一条生命相关的黄金抢救期。
没穿白大褂的他，黑色卫衣、牛仔裤，搭配一双运动鞋，看起来就像一名大学生。同行的还有他的大学同学们，也都是医生，一个是内分泌科的刘宇化名，另一个是心内科的钱沐化名。他们同在南方城市的一家三甲医院工作，年龄相仿，都在30多岁左右。
即使没穿白大褂，在咖啡厅里悠闲的人群中，也能感觉到他们是医生，他们身上总有一种“急匆匆”的气质。确实，2020年接近年底的他们，比往年更加忙碌，这种忙碌已持续了半年。
为了追赶疫情“欠下”的工作量，医院院长们着急补充医院维持运营必须的“流水”，上半年几乎完全停摆的公立医院，从下半年开始疯狂高速运转。他们在其它城市的同学们，所在医院开放双休日门诊，并将门诊的挂号截止时间由中午11点半延长到12点。
他们不仅是大学同学，还是同乡，但过去几年，即使在同一家医院，他们的交往却不算多。因为忙碌，又在不同的科室，30多岁，也还没到总是需要聚会去回忆青春岁月的年龄。但近期的相聚，他们有了新的共同话题：从去年开始的国家药品带量采购下文称药品集采和今年刚开始的国家高值耗材带量集采——他们所在的内分泌科、心内科和骨科，正是改革涉及的重点科室。
比起那些高年资医生，药品集采和耗材集采影响的可能只有收入。而收入的减少，对已经完成职业晋升的高点、且早已有充裕稳定的生活的他们，并不会影响生活和未来。
但对李真、刘宇和钱沐这些刚结束忙碌又收入非常低的住院医生阶段，晋升主治医生没几年的年轻医生，改革影响的不只是眼下的生活，更多是关于未来的规划，和价值观的冲击及重塑。
有共同生活轨迹的他们，这一年仿佛格外需要交流。他们在2020年聊的天，比过去几年加起来说的都多。
不算好过的一年：忙碌、罚款和患者的抱怨
内分泌科医生刘宇，当谈到过去几个月国家集采药品进入医院时，医院为了完成带量采购指标，电脑系统上总是忽然开不出原研药时，依旧有些愤怒。
“我们也非常迷惑，也不给我们通知一下，二甲双胍的原研药就忽然没了。”让他接受不了的，是一些患者的不理解。
在他的门诊医生经历中，比较好说话的是老年人，这部分患者占整个就医人群的大部分，他们大多有一种或几种慢病，每个月的收入的不多，但用在药费上的花费不少，当药价降下来，尤其当一盒二十几元的拜唐苹阿卡波糖原研药，换成一块多钱的阿卡波糖带量采购中标的国产胶囊时，他们不仅接受，而且高兴。
虽然对大部分老年患者慢病患者，国家集采对他们来说，是显而易见的“好事“。但影响医生的是却总是那一部分“难缠”的患者，尤其是一些年轻病人，直接来医院要求只开原研药，绝不接受替代方案还有一些收入高的老年人，在经过挂号排队等待等漫长的几个小时后，发现自己开的原研药没有了，总把怨气发在医生身上。
有时，一 天遇到一个这样的患者，医生一 天的好心情就没有了，面对患者的质疑和责骂，刘宇还没有能力能马上平复自己内心的郁闷。
其实，医生们并不知道，医院“一刀切”将集采未中选品种段药忽然停药，一些省市的医保、药监和卫健系统曾联合发文，不仅不支持，而且禁止医院这样做。
但一刀切的停药，是医院非常简单完成带量采购指标的做法。即便当老要求的原研药出现在医院的开药系统中，医生们也不敢多开——因为医院会有均次处方考核，如果医生的均次处方超标，依旧是要被罚款。
李真所在的骨科门诊，上半年曾因均次处方超标，被医院处罚了一次。具体的惩罚是扣整个科室的绩效，如果门诊的十个医生均费超标，医院会扣整个科室一笔钱。科室再看具体每个人超标多少，超标多的扣的多一些。那一次，整个骨科门诊罚款20万，很多的一个人扣了2万——几乎整个月的奖金。
上半年，疫情几乎让医院停摆。医生们只发基本工资，主治医生的基本工资在1万元左右浮动，而占他们全部收入一半以上的奖金，直接停掉，直到下半年疫情平息、医院进入正常状态后才慢慢恢复。
医生慢慢恢复的工资单背后，依旧有他们的层面上难以了解的困境：疫情结束后的公立医院，在疫情导致的业务量减少、冠脉支架、药品集采的政策冲击下，大多数医院维持运营的流水都撑不过几个月，院长们的焦虑，转化成一些医院医疗行为的改变。
李真、刘宇和钱沐，忽然发现科室的住院时间和检查规则有了一些改变：原先要住院7天的病人，如今把住院时间缩短到5天平时提天才能约到的CT检查，现在两天就能约到。
后来，他们了解到，现在一些病人恢复到80%就让他们出院，是为了增加医院的床位周转率，提高医院收入。当然，提高住院周转率、缩短平均住院天数的背后，除去医院提高收入的考虑外，还有以往卫健、医保等种种复杂指标的考核的导向，终医院在近期产生如此大的改变，主要的原因还是来自收入压力。
“以往腱鞘炎或者滑膜炎这些软组织疾病，甚至拍片子都不用，高年资医生一看就知道对方什么毛病了，但现在，病人会多出一些超声检查有时，骨科来一个病人，拍个X光片就行了，但现在会多开一个CT或磁共振。”即便身处这种环境中，李真依旧觉得有些不理解。
冠脉支架集采后：手术室的冠脉长支架，怎么消失了？
第 一批冠脉支架国家集采的靴子，在11月5日刚落地。心内科科室里的医生们，对一万多的冠脉支架降到700多元的，热烈讨论了几天后，逐渐恢复平静。
在动辄上万的支架暴利时期，比起短支架，长支架多耗费的那点材料成本，不管是厂商还是代理商都忽略不计，统一品牌的长支架和短支架，售价相同。但进入百元支架时代，均价万元级的支架降到700元，而低中标价更是只有469元时，长支架多出来的材料成本，在厂商和代理商眼里就变成“天价“。
病人的血管狭窄有多长，就需要多长的支架。支架的长短和鞋码一样，无论是42码的脚，还是45码的脚，只要选定一款鞋，定价是统一的。但在利润空间大幅缩水的情况下，厂商更青睐薄利多销的短支架。在他们看来，无论是多大的病变，短支架总归能派上用场，而长支架就未必。
长支架的消失，让原本习惯据病变的长度来选择支架的钱沐很无奈。“原本一个病变，要38毫米的支架，但一问，医院没有了，现在就只能给病人装两个短支架。”只有短支架，导致原本冠脉病变的病人，只能通过多放支架的方式来治疗，手术难度对医生来说会增加。
耗材集采前收入可观，集采后收入缩水一半
他们有些说不出口，但又真实存在、甚至一度成为大家心照不宣存在的耗材的“回扣“，是构成他们收入的不可忽略的一部分。
尽管骨科的国家带量采购尚未开启，但李真从钱沐经历冠脉支架集采的感受中，能预计到自己收入的变化。
在公立医院里，医生收入构成分为两部分，一部分是基本工资，另一部分是医院给科室发的一笔奖金，科室里再据职称和工作年限的不同，据每个月每个医生门诊工作量、手术量、检验检查的工作量，考核出每个人的奖金绩效。
对李真这样的外科医生而言，主治医生的基本工资大约在5000——6000元，手术费用和检查费用占奖金里的大头。但医生从一场手术里，获得的收入并不高，他们往往是多劳多得。“一个手腕骨折，病人有医保的话，自己要承担的费用总额大概在2～3万元。手术费用才2000多元，其中耗材费占大头，占了1.5万～2万元，剩下的是麻醉住院费。”
在2000元的手术费里，李真只能拿其中的5%——约100元。他工作量非常大时，是一个月几百台手术，平均一 天参与7、8个手术，这样没日没夜的工作，每个月的奖金约在2万～3万元。
剩下的一笔重要收入是耗材提成。骨科的一些科室，例如“关节脊柱科”是骨科医生收入非常多的科室之一，其中耗材回扣是构成他们收入的重要部分。
在理性上，李真觉得国家高值耗材带量采购，确实有利于患者费用下降但一想起自己可能会缩水大半的收入，他觉得自己还是没高尚洒脱到完全不在乎。而一个月几百台的手术，在工作量上已近饱和，他不知道自己该往哪一个方向上再努力，能够让自己的收入维持现状的时间再久一点。
进口厂商和晋升渠道
成为高年资医生，一直是李真努力的方向。
高年资医生，经验和能力强，收入来源也多。除去灰色的耗材回扣的收入，高年资医生通过飞刀、讲课创收的阳光机会也非常多。而耗材提成的收入，几乎成为李真这些小医生收入的主要来源，这样的收入构成，难免让李真心里有些疙瘩。
业务学习，是年轻医生们极为看重的机会。和国内耗材商主要给现金回扣不同的是，返点比国产耗材低10%左右的进口耗材商，每一年，会投入一大笔钱举办学术会议，提高医生业务。
会议的形式主要有两种，一种是小的沙龙。在学术上有追求的的医生们聚在一起，就一些临床上常见的手术问题进行讨论。在李真的印象里，这种沙龙很多，一个月会有一到两次，有时候是在咖啡厅，更多的时候是在酒店的会议室。医生们都很积极，有时候是三四十个人，有时候十几个人，包括大医院的主任医生，也有资历低的小医生，他们都热爱学术，讨论的主题都是干货，绝不是一些走走形式、陈词滥调、大佬们商业互捧的一些会议。
进口耗材厂家举办的国际学术会议，是另一种更受年轻医生青睐的形式。李真第 一次参加这种会议，是在研究生刚毕业后不久，一开始听这些全新的研究，完全听不懂，慢慢地跟上之后，才觉得受益无穷。“同样一种疾病，原来知道只能上钢板，现在知道有其他的治疗方法，而且他们会告诉我，这个方法到底好不好，好在哪里。老外做学术研究很严谨，他们做动物实验确定安 全性，在人身上开展时，会长期随访治疗**。”
在一些年轻医生看来，进口和国产厂商的企业文化和经营理念完全不同。“很多进口厂商是把公司作为一个平台，不光生产产品，更希望和医生交流时，听取医生的一线经验，设计更好的产品。但国内的一些厂家，只希望这个产品能快速卖掉。”
改革震荡中的迷茫
医学院硕士毕业，进入医院，从规培医生做起，成为住院医生、主治医生、一直到副主任、主任医生、病区主任，这是任何一个医学毕业生进入医院后，唯 一的一条上升渠道。
这也是李真、刘宇、钱沐他们毫不怀疑且别无选择的一条道路。
开始做医生的日子很苦，但毕竟年轻，没有家庭牵绊，理想能支持人走很久。
规培的那两年时间里，刘宇一个月的奖金是2000元，工资是1000元。偶尔出去给别人带教，收点小的劳务费，但也经常入不敷出。外地学生更是捉襟见肘，除了租房费、伙食费，所剩无几。
李真特别怀念自己还是住院医生的时候，那时青涩，什么都不懂。但特别积极，一门心思想提高、看好病。一找到一些好的、新的治疗方法，他会调整方案给病人治疗。即使是特别简单的膝关节骨折，一般治疗方案是把骨头钉起来，等着长好就可以了，他都在想是不是有什么方法能固定得更牢一点？他甚至追求患者做完手术之后，马上就能下地。
“医生追求的就是，病人功能恢复好，疼痛减少，伤口美观，微创。”他回忆，这也是他曾经的唯 一的追求。
但鸡毛蒜皮的生活琐事，逐渐增长。尤其是有了孩子之后，刘宇女儿的教育，每个月六七千的托班费，占到了这个30出头的内分泌科医生到手工资的近40%。“年底还要买房子，还房贷。”
每个月四万多的房贷和教育支出，同样压在李真身上。“副主任他们还贷还完了，压力也小了，而且他们除了耗材以外，可以飞刀，去外面讲课，但像我们这个年龄，只能单靠医院的奖金，还有耗材提成的钱，砍掉后每个月基本上没什么了。”
多点执业，开始成为这几个年轻医生们的话题，但很快，这个话题就进入了死胡同：“医院开过领导班子会，科室领导也通知了我们，让我们做手术尽量不要收在分院开，连自己的分院都不让去，更别说其他医院去了。”