从国际经验看药品流通“两票制”

药品是治疗疾病的物质，具有生命关联性、公共福利性和高度性，同时也是具有高度经济价值的商品，可以带来滚滚利润。公共利益和商业利润的冲突成为药品领域的常见现象。药品流通覆盖了从生产商和到消费者之间的全过程，同时也是一个经济价值的分配链条，存在一系列交易过程，也是不同主体实现利益的场所。压缩环节、提高 效率是各国药品流通体系发展的基本方向。
一 流通体系总目标是高 效率供应药品
药品流通的目标是在出现需求时维持药品的稳定供应，并且资源能够以翡翠城的方式使用。仓储和运输等成本是运行一个流通体系特别重要的费用组成部分。尤其在供应到偏远地区时，运输成本会成为药品价值的重要部分。良好的流通体系即需要提供可接受的药品供应服务，又需要体系自身具有成本性。无论是设计还是调整一个流通体系，都要考虑成本效益，流通体系的运行和药品供应总目标相联系，并进一步和更广泛的公共卫生总目标相关联。在流通结构上，典型的药品流通体系一般呈现为三到四个层级的结构，经过二到三次运输就能够把药品从生产商供应到患者手中。
具体而言，一个运行良好、富率的流通体系应当具有维持药品持续供应、保持药品处在良好状态、损耗过期等引起的损失很小化等特点。尤其针对药品流通环节交易众多，容易出现灰色交易的问题，良好的流通体系应该能够尽可能减少欺诈、盗窃、灰色交易等不良行为，保证价值分配的公平合理。流通环节的精简可以一定程度消除腐败土壤，以更为快捷的速度满足患者的用药需求，同时也大大减少药品流通周转过程中的库存成本和费用。
流通体系的发展趋势是扁平化少环节
在欧美发达国家，政府对流通体系采取的管制措施一般包括市场准入和机构监管、加价率管制和利润控制、防止垄断促进竞争，以及保证偏远地区药品供应和通用药替代等方面。尤其是各国普遍对流通环节利润进行控制，通过监测药品价格信息，以此为依据调整政府基金支付或医保报销参考价格，压缩流通环节利润，迫使流通环节不断改革创新。在严格的监管和激烈的竞争下，欧美国家流通企业不断进行产业整合、重组优化和功能拓展，目前已经呈现为扁平化体系、数量高度集中和延伸性服务功能更为全 面的产业格局。各国一般均为少数几家大型批发商基本覆盖大部分市场，销往医院或零售药店的药品往往只需通过一个批发企业直接供应。此外，生产企业面向医院或药店的直销业务近年也在快速发展，生产企业面向患者的邮递售药方式也崭露头角。
美国、法国和澳大利亚，位批发商均占据药品市场份额的90%以上。在批发商数量上，美国药品流通企业只有70家左右，各州药品分销配送商数量多的不超过14家，共有8个州分别只有1个批发分销商。2010年英国共有3个全线批发商和50个短线批发商。澳大利亚PBS目录药品全部由覆盖的3个大企业和另外3个小企业完成，经营额占销售总额的95％以上。日本批发企业由于兼并重组，数量比10年前减少了一半，目前约为147家。我国台湾地区2012年起在药品流通领域实行批零一体化经营，少数批发商承担着物流配送中心的任务和职能。
从新的欧美市场情况来看，药品流通体系目前仍然处在进一步压缩环节的演变过程中，具体形式包括整合和垂直整合，尤其是垂直层面的批零一体化整合影响。欧洲国家通常禁止批发商和零售商的垂直整合，以避免形成产品供方垄断和潜在的药品供应短缺问题。批零一体化可以获取药品全流通环节的利润，有利于提高盈利能力，还有助于发展企业自有品牌或优势产品。只要允许垂直整合的国家，批零一体化的企业就会快速出现。目前特别典型的垂直整合是英国沃博联集团，其前身是英国的波姿药店，后逐步与生产流通企业整合形成联合波姿企业，实现了生产流通零售全链条的整合。2015年进一步与美国Wallgreen药店集团整合，形成了国际化的新型药品流通企业沃博联集团。
由于药品市场的集中度相当高， 这些国家不仅可以对药品市场进行非常的监管， 而且降低了监管成本。从药品价格形成来看，欧美国家药品总价格构成中生产环节一般占60-70%，批发商一般占5-10%左右，药店占20-30%左右，价值分配呈现为鼓励生产研发的格局。药品费用占GDP比重平均在1.5%左右。2009年欧盟调查28个欧洲国家，有6个国家医院用药的标示价格为出厂价，11个国家为出厂价加上法定或医院固定批发加成。
精简流通体系促进治理体系的改善
21世纪以来，药品领域腐败和不道德行为受到国际社会高度。联合国“透明国际组织”等团体认为，药品领域的腐败尤其严重，其治理工作始终是各国政府的难题。腐败及相关问题高发的原因在于药品具有“高市场价值”属性，以及信息难以共享的特征。信息不对称广泛发生在药品生产商、管制者、卫生服务者、顾客或患者之间，腐败行为随之呈现为多发现象。包括产业层面对冲突性利益缺乏整合，比如重视投资者利益忽视公共利益也包括常见的礼品、贿赂和回扣等行为，尤其是在产品注册、制定目录、监督检查、药品促销、采购销售等环节此外还包一系列其他形式的问题，比如偷漏税、利益勾结、裙带关系、政府被控等等。
为遏制以上问题，WHO在三十多个成员国组织实施了“药品领域改善治理项目”，建议从领导体系、公共项目、政府重组、加强法治、公共意识、反腐机构等六个方面实施改革。具体方法一是从价值途径建立道德伦理规范、行为准则、对道德规范和行为准则进行系统的社会化普及、提高领导层素质等，二是从纪律途径在药品部门以外建设反腐法律和举报机制、在药品部门内部建立内外审计和管理程序、与反腐机构、公民机构和私人部门合作等。
综合有关理论和各国实践，可以认为在我国当前背景下，对药品流通体系进行政府干预、促进体系精简是改善药品领域治理手段和方法。相比众多欧美国家直接控制流通企业利润和有关国家完善药品治理体系的实践，基于公立医院药品集中采购的“两票制”尚算不上过度干预，而是在我国医疗卫生体制改革总体布局和健康中国2030远景规划下具有重要意义和价值的政策探索。从医疗卫生角度，两票制结合公立医院改革，有助于快速破除以药补医机制，促使公立医院公益性回归。从药品供应角度，两票制有助于建立富率和具有成本的流通体系，加快理顺药品价格，促使药品治病救人本质属性的回归。从产业发展角度，有利于快速调整已被扭曲的产业结构和组织体系，摆脱积习已久的历史包袱，加快推动我国药品流通体系走向现代化。