社会办医参与社区医疗的机会来了

作者｜徐毓才
社区卫生机构到底应该怎么建？2006年6月，原卫生部和国家中医药管理局印发了城市社区卫生服务中心、站基本标准的通知卫医发〔2006〕240号。2018年8月，国家卫健委联合国家中医药局印发了社区卫生服务中心服务能力标准2018版，都对次做出了明确安排。
然而随着情况的变化，特别是新冠肺炎疫情发生后，基层卫生服务与应对疫情和公共卫生事件的能力仍显不足，急需改进和完善。8月21日，上海率先做出了积极快速反应，在个了上海市社区卫生服务机构功能与建设指导标准以下简称《指导标准。那么这个《指导标准有哪些新意呢？我们一起来看看。
出台新标准，目的有两个
《指导标准开宗明义指出，为推进本市健康社区与健康城市建设，提升本市基层卫生服务与应对疫情和公共卫生事件的能力，现制定上海市社区卫生服务机构功能与建设指导标准。
由此可见，上海率先出台社区卫生服务机构功能与建设指导标准目的很明确，一是推进健康社区与健康城市建设，二是提升基层卫生服务与应对疫情和公共卫生事件的能力。
新冠肺炎疫情发生后，各地进行了深刻反思。上海创奇健康发展研究院执行理事长蔡江南教授认为，由于我国分级诊疗薄弱，在疫情早期防控和筛查方面，几乎没有发挥作用。武汉疫情早期，大量病人都涌向三级医院，造成医疗挤兑同时，还造成了大量交叉感染。而疫情正在肆虐的一些发达国家，并没有发生医疗挤兑，就是因为这些国家的基层医疗发挥了作用。因此，正确的决策应该是，疫情之后，“基层医疗、全科医疗将会有一个比较大的发展机会。”
上海市卫生健康委员会主任邬惊雷认为，疫情发生后，医疗资源的总量和结构的矛盾显得非常突出。三级医院主要是支援武汉，二级医院担任了常规的医疗和防控工作，恰恰是社区的服务中心维系了普通的、常规的、必须的基本医疗服务。三级医疗体系和三级防控体系一个非常好的交汇点就在社区。也正是基于这样一个判断，就在很多地方都在积极实施疫情后利用政策红利实施大规模医疗卫生应急救治中心建设的时候，上海才会另辟蹊径，将社区卫生服务机构的功能重新定位和建设指导标准制定放在了突出位置。
制定新标准，坚持四条基本原则
一是政府主导，多元供给。发挥各级政府在社区卫生服务体系规划、机构设置、运行中的主体责任，据城乡不同区域，合理布局社区卫生服务机构，鼓励资源邻近共享和社会资源参与，建设符合城乡特点、均衡发展的社区卫生服务体系，促进社区卫生服务中心成为政府履行基本卫生健康职责的公共平台。
二是立足需求，整合服务。依托区域性医疗中心、医疗联合体，据区域居民需求，加强社区卫生服务机构以全科含中医为基础，常见病多发病规范诊疗为特点的基本医疗服务能力，提高基本和公共卫生服务质量和效率。整合基本医疗与公共卫生服务，充分发挥中医药特色和优势，提升以人为的综合健康管理服务能级，促进形成一批符合标准的社区医院，夯实分级诊疗网底。
三是科技引领，智慧健康。利用信息化、大数据思维，扩大社区卫生服务供给，提升运行效率，促进形成机构、社区和居家相衔接的社区健康服务，实现医疗资源上下对接、信息互认、业务协同。依托大数据、人工智能等支撑公众自助管理，推进健康服务线上线下“一体化”融合。
四是社区治理，扎实网底。发挥社区卫生服务机构在社区治理中平台作用，促进服务功能向社区服务综合体延伸，促进形成医防融合、平战结合、多元参与的社区健康服务体系。
对社区卫生服务机构做出了不同性质的界定
《指导标准规定，社区卫生服务中心是社区健康服务体系的重要组成与服务主体，是医疗卫生服务和公共卫生应急管理体系的网底，也是政府履行提供基本卫生服务职能的平台。社区卫生服务中心以街镇为单位设置，按照服务人口、服务半径等因素设置分中心、服务站与村卫生室。
社区卫生服务站与村卫生室是社区卫生服务中心功能向居村委的延伸。社区卫生服务站是由社区卫生服务中心设置的非独立法人的卫生服务机构，医务人员由社区卫生服务中心派出。村卫生室是涉农地区村级卫生服务机构，一般为独立法人医疗机构，承担农村基本医疗和公共卫生服务职能，医务人员由乡村医生和社区卫生服务中心派出人员组成，村卫生室接受社区卫生服务中心统一管理。这为建立一体化奠定了基础。
社区卫生服务机构设置应方便居民
一是方便服务提供。按照《指导标准，每个街道镇应设有1所社区卫生服务中心。常住人口超过10万的，每新增5～10万人口，增设1所社区卫生服务中心或分中心服务人口在10万以内，服务面积超过50平方公里的街道镇乡，应合理增设社区卫生服务中心或分中心。分中心的服务功能应与社区卫生服务中心保持一致。
社区卫生服务站和村卫生室应按照就近、便捷原则设置。城区按照3～5个居委的地域、1～2万常住人口或步行15分钟距离设一所社区卫生服务站。涉农地区原则上每个行政村设置1所村卫生室社区卫生服务站，面积大于5平方公里的行政村，可再增设1所村卫生室社区卫生服务站。
二是与居民住宅“三同步”。社区卫生服务中心分中心、服务站与村卫生室在建设时，应与居民住宅同步规划、同步建设、同步投入使用。
三是社区医疗服务靠近养老。社区卫生服务机构应与社区内其他功能部门统筹设置或相邻设置，考虑与养老机构、社区托养设施等公共服务平台同址或邻近设置。支持社区综合为老服务中心通过设置服务站村卫生室或家庭医生工作室等多种形式实现功能覆盖。
四是要注重满足群众诊疗需求。《指导标准提出，按照国家卫生健康委《社区医院基本标准试行等标准，各区应据区域医疗资源分布、医疗服务实际需求等，在居民诊疗服务需求较突出的社区卫生服务中心推进建设社区医院，进一步提升诊疗服务功能。
将社会办医融入社区医疗服务
《指导标准不但注重基层，而且明确将社会办医融入社区医疗完善服务体系建设之中，这是非常难得的重视社会办医的具体体现。指导标准明确提出，探索与符合条件的社会办全科诊所含中医、康复和护理医疗机构等社会资源合作，构建便捷可及、的社区卫生服务体系，成为提供居民“家门口”健康服务的重要载体。
鼓励社区卫生服务中心与符合条件的社会办全科诊所、康复和护理医疗机构和企事业内设医疗机构等社会资源开展合作，形成对社区卫生服务机构的补充。
充分考虑疫情防控需要
《指导标准提出，新建社区卫生服务中心按1-1.5张/千人口标准设置床位，至少设置100张床位。设置发热门诊的社区至少再增设2张隔离留观床位。
在建筑面积提出，社区卫生服务中心建筑面积标准不低于每千人80平方米，建议达到每千人100平方米。服务人口少于5万的社区卫生服务中心，建筑面积低不少于4000平方米，建议达到5000平方米以上。在此基础上，设有住院床位的社区卫生服务中心，按照每张床位建筑面积25-30平方米设置设有发热门诊等传染病专病门诊的社区卫生服务中心，建筑面积再增加不低于250平方米，建筑净层高不低于2.6米设有发热哨点诊室的社区卫生服务中心，建筑面积再增加20-30平方米。
社区卫生服务站村卫生室房屋，建筑面积标准不低于每千人15平方米，建议达到每千人20平方米。小面积不低于200平方米，建议达到300平方米以上设有发热哨点诊室的服务站村卫生室，应达到300平方米以上。
服务站村卫生室功能区域应按照服务功能、消毒隔离等要求进行合理划分，并预留兼顾传染病隔离留观的区域。
充分体现社区卫生机构要有健康促进职能
《指导标准对公共卫生部门的服务功能方面，提出包括但不限于传染病防控、预防接种、健康教育、儿童健康管理等基本公共卫生服务项目，同时还心理健康服务、视觉健康管理、口腔健康管理等。同时鼓励开展营养门诊、生长发育门诊、戒烟门诊、优生优育优教中心等预防保健特色服务。
辅助科室设置中并不拒绝输液
长期以来，输液一直是各地竞相喊“打”的医疗服务，似乎输液就是“犯罪”，很多地方也一刀切叫停了基层医疗机构输液和大医院门诊输液。但从“优质服务基层行”方案中乡镇卫生院并不禁止输液。因此上海这次制定的《指导标准中笔者特别留意了是否允许设置输液室。在其他辅助服务功能中，明确主要提供与社区卫生服务中心日常业务相关的辅助服务，包括注射、输液、换药、处置、观察等服务。也应该配置注射室、输液室、换药室、治疗室、处置室、观察室等。
社区卫生服务站村卫生室也要配置注射室、补液室观察室。
创新设置一些新型的资源整合部门
《指导标准要求，社区卫生服务中心可设立与资源整合管理相关的部门。包括但不限于双向转诊办公室协助签约居民对接市、区级医院专科诊疗、资源整合办公室协同村卫生室、医务社工机构、社会办全科诊所、智慧健康驿站等资源，在明确双方责权利的基础上，开展部分服务功能的第三方委托，并评估实施成效等。
显然，这是过去曾经没有过的，也是给予组建整合型医疗卫生服务体系需要而设立的。
总之，上海毕竟是上海，在医疗卫生服务体系创新方面一直走在前列，其他地方学习。
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