报销政策一样但实际报销不一样？为什么？

作者 | 高秋明
对于患者来说，决定医疗待遇的不是政策报销，而是实际报销。那么现有制度下不同疾病的实际报销是否相同？本文通过在层面上计算各疾病的住院实际报销比例，来考察这一问题。我们将看到：

相比复杂疾病，简单疾病之间的实际报销比例差别更大
• 简单疾病的范围外费用可能是二级医院获取利润的主要来源
• 同一疾病的实际报销比例可能在二级医院三级医院出现逆转，这在简单疾病和复杂疾病都有出现。

本文使用的数据为CHIRA数据库2017年职工医保二三级医院住院数据。我们使用ICD-10三位数编码划分疾病，使用DRGs中衡量疾病严重程度的相对权重RW来刻画疾病的复杂程度，其计算方式是：RW=该疾病的平均费用/全部疾病的平均费用。RW值越大意味着疾病越复杂，其中RW1意味着高于平均复杂程度。注：本文所计算的报销只包含医疗保险基本段待遇，大病段和医疗救助等其它补偿方式没有包括在内。
实际报销比例
图1提供了疾病平均实际报销比例随疾病RW值变化情况。可以看到，目前职工住院的实际报销比例大多位于85%以上，平均来看三级医院约在88%，二级医院约在90%，两个级别之间没有拉开明显差距。
具体疾病的报销比例在复杂疾病一端的较为稳定，均集中在90%附近而在RW1部分，也即疾病复杂程度低于平均值的区间，报销比例则有明显波动。有的病种报销比例高达95%，有的却只有65%。三级医院报销比例低的5种疾病分别是链球菌性败血病实际报销比例50%、牙齿发育和萌出疾患65%、其它吸虫感染69.54%、咽炎 急性鼻咽炎 _blank htt
s://jbk.wendaifu.com/jxbyy/ 情感障碍 _blank htt
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