苏州定点门诊部、诊所信用等级管理办法出炉 共分四级

文｜崔晨
诊所、门诊的医保计分制管理来了！
近日，苏州市医保局了关于征求《苏州市定点门诊部、诊所信用等级管理办法试行修改意见的征求意见稿下简称《办法，剑指加强医疗基金监管，强化定点门诊部、诊所的自律意识和诚信意识，引导依法诚信从业，《办法自2020年7月1日起实施。
注意的是《办法明确要建立建立健全苏州市定点门诊部、诊所基金监管信用体系。信用分级分类实行动态管理，一年一评，接受社会监督。
划分四级信用等级，这些行为不能碰
《通知明确，信用等级采用百分制，依据得分高低，将定点门诊部、诊所信用等级划分为优、良、中、差四级。
另外，定点门诊部、诊所信用信息包括基础信息、正面信息、负面信息。其中，定点门诊部、诊所负面信息包括：
一虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗基金的
二为参保人员提供虚假发票，骗取医疗基金的
三将应由个人负担的医疗费用记入医疗基金支付范围，套取医疗基金的
四为非定点医药机构提供刷卡结算服务，导致医疗基金不合理支出的
五违反医疗身份凭证实名制管理要求，为冒名就医提供服务，骗取医疗基金的
六串换药品、耗材、物品、诊疗项目等，骗取医疗基金支出的
七定点门诊部、诊所的其他失信行为。
失信严重者解除定点协议，三年内不得再次申请
《办法指出，在信用等级评定内，受到非医疗部门行政处罚或被暂停过定点协议的定点门诊部、诊所，信用等级不得评为良以上受到医疗部门行政处罚的定点门诊部、诊所，信用等级评定为差。
信用等级为中、差的定点门诊部、诊所，在信用等级期内，医疗部门据失信严重程度，可以给予以下惩戒，提高约束力。
一诚信约谈，要求其整改
二列入重点监管对象
三不得参评苏州市医疗保险定点单位
四适当增加当预留款额度
五除个人账户外，不得使用其他类别的医保基金
六再次违反医疗相关法律法规规章的，依法从重处罚
七连续两年被评为差的，解除定点协议，三年内不得再次申请
八医保部门规定的其他惩戒措施。
信用等级为优者，办理业务
《通知明确定点门诊部、诊所正面信息包括：各级人民政府及其部门、法律法规授权具有管理公共事务职能的组织授予的表彰、奖励的主动举报涉嫌欺诈骗保并经医疗行政部门立案调查的法律、法规和规章规定可以记入信用档案的其他正面信息。
此外，信用等级为优的定点门诊部、诊所，在信用等级期内，医疗部门可以给予以下激励：
一申请办理医疗业务时，给予办理
二作为医疗部门评先评优的重要依据
三作为医疗基金使用范围调整的重要依据
四在医疗部门负责的审批、服务事项中，允许容缺受理
五适当降低当预留款额度
六医保部门规定的其他激励措施。
《办法自2020年7月1日起实施。首批实施范围为苏州市区姑苏区、高新区、工业园区、吴中区、相城区区域内的定点门诊部、诊所。据市级统筹进度，逐步扩展至苏州市行政区域内所有定点门诊部、诊所。
医保信用体系铺开，监管不断升级
探索建立医保基金信用监管体系，打击骗保行为，能够提高医保基金使用效率，减少医保支出压力，苏州市《定点门诊部、诊所信用等级管理办法试行制定的背景是国家医保局推进建立医保基金监管信用体系。
据了解，2019年5月21日，国家医疗局对外了《关于开展医保基金监管‘两试点一示范’工作的通知医保办发201917号。
《通知提出：要利用2年时间，试点示范点地区监管方式创新、信用体系建设、智能监控工作取得显著进展，形成可借鉴、可复制、可推广的经验、模式和标准，推动医疗基金监管工作取得新突破。
另外，在“基金监管信用体系建设试点”方面，《通知提出了试点地区可侧重通过建立基金监管信用指标体系，探索基金监管信用体系建设路径。或推进联合惩戒，建立失信惩戒制度，发挥联合惩戒威慑力等方面进行试点。
当时，包括北京市、连云港市、绍兴市等17城市入选国家医保基金监管信用体系试点地区。
被纳入国家试点后的几个月后，2019年12月4日，连云港市医保局关于征求《连云港市医疗信用管理暂行办法征求意见稿的。
5天后，2019年12月9日，扬州市医保局关于《扬州市医疗保险服务医药机构信用管理暂行办法试行征求社会意见的，继续探索加强医疗基金监管，建立健全医疗信用管理机制的方法。
此前，2019年5月31日，宿迁市医保局、宿迁市社会信用体系建设领导小组办公室也联合印发了《宿迁市医疗基金信用管理暂行办法，将医保信用管理纳入宿迁市诚信建设体系。
可见，江苏省的苏州市、连云港市、扬州市、宿迁市等地都已加速建立健全医疗信用管理机制的方法，探索医疗基金监管方式。相信随着国家医保基金监管信用体系建设试点的铺开，这一模式或将在铺开。
原标题：诊所、门诊部注意！医保计分制监管来了
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