基药目录又现调整信号 真正落地才是关键

作者：潘社林
近段时间以来，“动销药话”“医药云端工作室”等多个公众号了国家卫健委药政司印发2020年工作要点的。据，药政司今年工作要点之一就是“推动基本药物制度落实落地”，具体举措包括：鼓励城市医疗集团和县域医共体建立统一用药目录和供应机制推进公立医疗机构基本药物配备使用管理，进一步提升基本药物使用占比研究修订国家基本药物目录管理办法，优化目录遴选调整程序，适时启动目录调整工作等。业界表示，无论基药目录如何调整，推动落地才是关键。只有确定合理的招标价格，才能提高药企和医疗机构的积极性只有把更多的基药纳入医保目录，才能保证基药在医疗机构的顺利使用。
基药目录扩容势在必行
自从原卫生部、国家发改会、工信部、监察部、财政部、人社部、商务部、国家食药监总局、国家中医药管理局九部委于2009年8月18日《关于建立国家基本药物制度的实施意见以来，基本药物制度已经走过了十个年头。从初的“307”到“520”，再到2018版的“685”，基药目录不断扩容，并且在基层逐步落地，目前基层公立医疗机构基本上配备了基本药物。但是，基层医疗机构不仅仅需要执行国家基药目录，还有低价药目录，慢病目录，省、地、县级增补基药目录等充斥基层市场。再加上各地执行政策差异，基药在基层执行可谓五花八门，亟待统一。
正是为了解决基层用药的混乱问题，2019年1月，国家卫健委和国家中医药管理局联合《关于进一步加强公立医疗机构基本药物配备使用管理的通知，其中提及“鼓励在城市医疗集团和县域医共体内，探索建立统一的药品采购目录和供应机制，牵头医院采取措施加强上级医疗机构药师对下级医疗机构用药指导和帮扶作用，逐步实现药品供应和药学服务同质化”。今年国家卫健委药政司在工作要点中再次提及“鼓励城市医疗集团和县域医共体建立统一用药目录和供应机制，促进上下级医疗机构用药衔接”，显然也是为了促进基药制度在基层真正落地。
河南动销企业管理咨询有限公司总经理郑佩就此表示，2018版“685目录”出来以后，卫健委废除了省级增补目录，以“685+医联体/医共体目录”取而代之，这对促进分级诊疗，以及医疗机构用药一体化意义。就目前基层医疗机构来看，主要受基药占比要求、地方财政拨款、各种医联体和医共体制度影响，各省、各地市，甚至各个县之间的政策都不一样，基药使用集中化的空间很大。但同时，基层现状导致基药在具体业务开发过程中事情过于繁琐，很难在短期内形成集中使用。
除了让基药在基层医疗机构真正落地，今年还有一项重要工作就是“推进公立医疗机构基本药物配备使用管理，进一步提升基本药物使用占比”。按照2019年10月的《办公厅关于进一步做好短缺药品保供稳价工作的意见国办发〔2019〕47号精神，要“逐步实现政府办基层医疗卫生机构、二级公立医院、三级公立医院基本药物配备品种数量占比原则上分别不低于90%、80%、60%”。
对于这一目标，郑佩也谈了自己的观点：“就目前‘685基药目录’品种来看，我认为提出的‘986品种数量配比’是不科学的。临床上等级医院目前使用的品种有1万多个，其中医保目录品种3000多个，685种基药从满足患者用药的角度来讲是远远不够的。所以‘986’目标在等级医院达成比较困难。即使在基层医疗机构，很多省份基药占比也仅仅维持在60%左右。”郑佩认为，要想实现制定的目标，基药目录扩容势在必行。
除了“986”目标，47号文还提出“推动各级医疗机构形成以基本药物为主导的‘1+X’‘1’为国家基本药物目录、‘X’为非基本药物，由各地据实际确定用药模式”。对于这一模式，郑佩分析认为，理论上是比较科学的。他说，在医联体或者医共体框架下，“1”作为基本药物目录，可以满足大部分疾病用药的需要。通过集中用药，国家可以开展基药类品种的带量采购工作。“X”又照顾到地方用药的差异化，以及部分的用药，在灵活度方面称赞。但是，他也强调，“X”的比例有多少，每个地方在具体执行过程中有差异，如果有各方面的措施进行，这一点比“986”目标落实起来相对容易。
下半年或启动目录调整工作
药政司工作要点还提出，今年还要“研究修订国家基本药物目录管理办法，优化目录遴选调整程序”。
据了解，现有《国家基本药物目录管理办法是原国家卫计委、国家发改委、工信部、财政部、人社部、商务部、食药监总局、国家中医药管理局和总后勤部卫生部于2015年2月联合实施的，已经五年多了。显然，这一管理办法已经不能适应现在的新形势。郑佩就说，老的管理办法，人为地限制了基层医疗机构的发展，其中重要的就是国家基本药物目录品种数量过少，不能满足群众用药需要。调研表明，基础反映基药不够用，主要是以下三类情况：一是东部地区的城市社区卫生服务中心和中心乡镇卫生院，拥有住院和手术功能二是各地用药习惯存在一定差异三是从大医院转下来的病人。解决基层用药的问题，需要通过修订《国家基本药物目录管理办法去实现。
郑佩还表示，其实，当初在设计国家基本药物制度时，正是考虑到了未来的发展需要，已留有一定的政策空间。一是允许地方据当地用药习惯和在合理用药范围内增补部分非目录药品二是对服务人口多、规模较大、服务范围已经超出功能定位的中心乡镇卫生院，可以逐步引导转型为公立医院，执行公立医院的药品相关规定三是对于医院下转的康复病人和慢性病人所需特殊用药，可由基层医疗卫生机构提供药品代购等服务四是国家基本药物目录据各地实施的实际情况适时进行动态调整。
事实上，按照《国家基本药物目录管理办法的规定，基药目录“原则上3年调整一次”。《办公厅关于完善国家基本药物制度的意见国办发〔2018〕88号也指出，“对基本药物目录定期评估、动态调整，调整周期原则上不超过3年”。上一次基药目录调整是在2018年，今年，药政司在工作要点中又提出“适时启动目录调整工作”。
对于“适时启动目录调整工作”，郑佩表示高度认同。他说，国际上一些发达国家从20世纪70年代就开始建立和完善基本药物制度，而我国才探索了十年时间，所以调整时间其实不必拘泥于3年这个时间段。从国家医保局成立以后医保目录的动态调整来看，卫健委主导的基本药物目录也会采取动态调整。据疾病发展情况、药物经济性、新药研发、医保谈判等因素，基药调整其实可以常态化，随时增补和调出。从今年药政司工作要点来看，下半年调整的可能性很大。
分析上一版，即2018版基药目录可以发现，总品种由2012版的520种增至685种，突出了常见病、慢性病，以及负担重、危害大疾病和公共卫生等方面的基本用药需求，注重儿童等特殊人群用药，新增品种包括了肿瘤用药12种、临床急需儿童用药22种等。那么，新一次调整，会否大幅度增加品种数量？哪些品种有望纳入基药目录？
郑佩表示，每一次调整，基药的使命都有所不同。早“307”的时候，基药更倾向于基层用药，主要是基层医疗机构使用，所以“520”之前基药都是以常用的普药品种为主。现在，基本药物制度上升到国家基本医疗和脱贫攻坚的高度，并且规定了等级医疗机构的使用比例，在分级诊疗大环境下，是必须进行扩容的，在满足基层用药的同时，将会涵盖更多病种，满足所有医疗机构用药。从国家医改方向来看，通过一致性品种、等级医院用药靠前的品种，以及治疗重疾病的创新药，还有拥有自主知识产权的中成药，都有望纳入新版基药。
兼顾医疗机构、药企和患者利益平衡
一直以来，基药制度的实施都存在争议，特别是在基层医疗机构，基药制度其实很难落地，导致业界出现“取消基药制度”的声音。对于这些不同的声音，郑佩并不认同。他说：“我在场合多次提到，基药制度是一项国策，也是总理李克强倡导和主抓的制度，利国利民。基药目录只会扩容，基药制度不会取消。”
当然，郑佩也分析了基药制度落地难的原因。他说，主要在以下几个方面：1.目录品种太少，不能满足主要疾病用药需求2.基药资金支付受当地财政制约3.基药价格比较低，工商业积极性不高。相信随着制度的不断完善，这些问题都能解决。比如“1+X”，可以解决目录品种数量少的问题，满足用药需求专项资金支付，可以提高工商企业的积极性等。
此外，每一次基药目录调整，对于药企来说也是一次“大考”，大家都是想破了脑袋想“钻进目录”。基药目录调整，该如何兼顾医疗机构、药企和患者三者之间的利益平衡？
郑佩表示，基药因为医疗机构强制使用比例的原因，从药品营销角度来看，可以省去医疗机构开发和上量环节的很多工作，所以对药企来说吸引力较大。但是，随着国家带量采购品种不断涉及基药品种，同时各地互相比较价格，基药的盈利空间越来越难以，所以对很多药企来说，基药现在属于“鸡肋”。现在，基药目录数量较少，对医疗机构用药形成了比较大的困惑，中国基层医疗机构十年来发展缓慢，新特药基本用不到，基药制度有一定的原因。只有扩充基药目录，以合理价格招标，才能在保证正常用药的同时，提高药企和医疗机构的积极性。
郑佩还强调，基药制度与医保制度的衔接，也是保证相关各方利益、基药制度真正落地的因素。现在，医保目录和基药目录属于两个不同的机构主管，只有把更多的基药纳入医保目录，才能保证基药在医疗机构的顺利使用。同时，医保资金在支付的时候，也应该对基药品种有所倾斜。
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