审计来袭 多家大医院被查出拆分住院次数

作者｜徐毓才
控费政策不明显，医保基金管理较薄弱
近，四川披露了部分公立医院和医保基金审计情况，结论是：控费政策不明显，医保基金管理较薄弱。
报告披露，审计部门组织对11家三级公立医院和省本级及2个市的医疗保险基金进行了审计，并延伸调查34家医院。结果表明，相关地方在深化医药卫生体制改革、健全医疗体系等方面取得明显成效，但仍存在一些共性问题，其中一个问题是控费政策不明显。限制药品层层加价的“两票制”“零加价”政策实施后，所审医院2017年仍有41.71%的药品销售价格未下降。违规多收费用问题还较普遍，延伸发现有20家医院为规避住院病人医疗费用和住院时间的控制标准，将患者一次住院拆分为多次。
那么，为什么“两票制”“零加价”政策不能实现药品价格下降？为什么医院会“拆分住院次数”？而真正的医疗费用控制到底应该怎么做？
“两票制”“零加价”为什么政策不能实现药品价格下降？
“两票制”是指药品从药厂卖到一级经销商开一次发票，经销商卖到医院再开一次发票，以两票替代之前的多票，减少流通环节的层层加价，降低药品流通成本。2017年1月，医改办会同国家卫生计生委等8部门联合下发通知，明确综合医改试点省区、市和公立医院改革试点城市的公立医疗机构要率先推行药品采购“两票制”。
由此可见，推行“两票制”，认为两票制可以降低药价的逻辑就是“中间的环节减少了，药价自然也就下来了”。
而允许药品在实际购进价基础上顺加一定比例后作为药品零售价政策由来已久，目的是弥补财政对医疗服务投入的不足。2006年，发改委在《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见规定：县及县以上医疗机构销售药品，以实际购进价为基础，顺加不超过15%的加价率作价，在加价率基础上的加成收入为药品加成。2012年4月，办公厅印发《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知，通知声明公立医院改革将取消药品加成。
新医改之初，主管部门要求在公立医院改革中取消药品加成，认为，群众看病贵源在于药，因为药品有加成，医院就产生了多买药卖贵药而取得更多加成收入的逐利冲动，如果取消了药品加成，也就取消以药养医的“坏”机制。因此取消药品加成是医改中的重要一环。
随后，医改陆续开始取消各级公立医疗卫生机构的药品加成，先是基层医疗机构，再到县级公立医院，后来在城市公立医院。然而，推行“两票制”和“零加价”对降低药品价格和解决群众看病贵的并不是非常明显，为什么会这样？
一是两票制可以人为的减少流通环节，让药品购销领域的贿赂问题无处藏身，但并不一定会减少流通费用，因为流通中很多刚性支出并不会随着开票次数减少而减少，而且有可能使“低开高走”变成“高开高走”。
二是取消药品加成，医疗机构的药品加成收入没有了，但医药利益链并没有切断，医院和医生收入问题仍未解决。通常，医院取消药品加成要通过两种渠道来解决，一是提高医疗服务价格，二是增加政府投入。从本上讲，如果将取消药品加成的负担平移到医疗服务价格上，并不能真正降低群众就医费用负担，的办法是增加财政投入，问题是医院取消15%药品加成减少的收入政府财政本承担不起。
这就是为什么“两票制”“零加价”政策不能实现药品价格下降群众就医费用负担减轻的原因。上述审计结果也证明了这一点。
为什么医院会“拆分住院次数”？
为了管好用好医保基金，多年来医保管理部门，千方百计想尽办法不遗余力与医院斗智斗法。
2009年7月，人社部和财政部联合关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见人社部发〔2009〕67号，提出加大医疗保险对医疗服务行为的监控力度。加强对重点医疗服务项目和重点药品使用情况的监测，减少不合理医疗费用的发生，防范医疗欺诈行为。
2017年6月，办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见国办发〔2017〕55号印发。指导意见指出，新一轮医改以来，各地积极探索医保支付方式改革，在参保人员权益、控制医保基金不合理支出等方面取得积极成效，但医保对医疗服务供需双方特别是对供方的引导制约作用尚未得到发挥。
2018年11月，国家医保局印发关于当前加强医保协议管理基金有关工作的通知医保办发〔2018〕21号，通知指出，对违反协议约定骗取医保基金的行为保持高压、重拳出击。定点医疗机构发生通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的等六种违约行为的，一律解除服务协议。
2019年2月，国家医疗局下发关于做好2019年医疗基金监管工作的通知医保发〔2019〕14号，提出监督检查全覆盖、开展专项治理、开展飞行检查和突出打击重点的工作思路。针对定点医疗机构，要进一步按照其服务特点确定监管重点，二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。
2020年3月，中共中央关于深化医疗制度改革的意见印发。意见指出，要以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，基金、合理使用。
2020年7月，办公厅印发关于推进医疗基金监管制度体系改革的指导意见国办发〔2020〕20号。指导意见要求，推行“双随机、一”监管机制，建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、审查等相结合的多形式检查制度，明确检查对象、检查重点和检查内容。建立智能监控制度。
尽管在医保监管方面，国家使出了浑身解数，不但注重基金监管，而且注重支付方式改革，但由于很多改革政策并没有的落地实施，地方医保部门仍然沿用传统的次均费用控制模式，特别是有些地方机械的将每一次住院不超过多少天、两次住院间隔不能少于多少天这些非常具体的数字作为费用控制的措施，因此就出现了医疗机构分解住院的情况。
医疗费用控制到底应该怎么做？
那么，科学的费用控制办法是什么？实际上并不是“两票制”“零加价”，也不是严格的监管，而是积极推行医保支付制度改革，特别是按病种付费、按疾病诊断相关分组付费等支付方式改革，真正发挥医疗机构在费用控制中的主观能动性积极推行药品医保支付标准，将药品卫材采购权、使用权、价格议定权交给医疗机构，国家建立统一的药品、卫材、设备采购交易平台，做好价格监测，做实医保支付标准。积极探索医保战略性购买。
至于2015年11月，国家卫计委等五部委联合印发的《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见中提出的八条控费措施，需要分类来看。
规范医务人员诊疗行为、强化医疗机构内控制度交给医院，只要医保支付制度改到位了，落实了，医疗机构自然就会有自己的办法。
降低药品耗材虚高价格交给市场构建分级诊疗体系、实施全民健康促进和健康管理，政府做好自己该做的，主要任务也应该由市场决定。
严格控制公立医院规模、转变公立医院补偿机制更需要政府尽到自己的责任，因为这两方面应该才是政府的职责所系。然而快五年了，时间已经证明，改革成效尚待观察。
当下也的还是推进医保支付方式改革，特别是办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见提出的“到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降”已经到交账的时候了。
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