医保基金引导医药供给侧改革 彻底破除药品价格虚高“顽疾”

作者 | 潘社林
日前，《国务院办公厅关于推进医疗基金监管制度体系改革的指导意见国办发〔2020〕20号以下正文均简称《意见。这是我国部国家层面的医保基金监管文件。《意见从总体要求、明确监管责任、推进监管制度体系改革、完善措施、工作要求等方面，对提升医保治理能力、深度净化制度运行环境、严守基金安全红线提出了具体要求。《意见在“完善措施”中提出，协同推进医药服务体系改革，深化医药服务供给侧改革：不断完善以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制完善医保支付与招标采购价格联动机制加强医药行业会计信息质量监督检查，深入开展药品、高值医用耗材价格虚高专项治理。业内人士表示，在医保这“指挥棒”的引导下，医药供给侧结构性改革将迎来突破性进展，药品价格虚高的“顽疾”也有望破除，整个医药行业将形成一个金字塔型的产业结构，少部分的创新药企占据塔尖，分享可观的利润，而大部分挤在塔底的普通仿制药企业，只能赚点“辛苦钱”。
●完善以市场为主导的价格形成机制●
医药观察家：首先请您谈谈国务院层面《意见，对于推动医药供给侧改革的意义有哪些？
王振林：国务院层面《意见，说明是顶层设计，是贯彻落实党中央、国务院关于加强医保基金监管的工作要求，对于提升医保治理能力，深度净化制度运行环境，严守基金安全红线都具有意义对于医药行业的平稳过渡，促进医药需求和供给的相对平衡发展具有战略意义对于坚守医疗基金是人民群众的“看病钱”和“救命钱”，坚守医疗普惠大众底线具有现实意义为建成医保基金强力监管制度体系和严明的执法体系，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，并在社会实践和供给侧改革中不断发展完善具有深远的历史意义。
涂宏钢：医疗服务供给的质量和效率关系到医保资金的利用。因此，高质量的医保体系不仅取决于系统本身的改革和优化，也与如何通过医保推进医疗服务供给侧和医药供给侧改革密切相关。此次国务院层面的《意见可以说为医保基金监管作了顶层设计，医药企业作为供应体系中的源头，医疗机构作为医疗服务的提供方，都被纳入综合监管范围。通过医保改革，引导和调节医疗资源配置、引领医药企业和医疗服务体系正确的价值导向，建立起医院“控成本获利”的机制，在保证质量、提升能力的基础上为参保人提供改善健康适宜的服务。
李士桥：自2015年以来，我国就不断推动医药供给侧改革，在研发端、生产端、消费端都采取了一系列举措，也取得了非常大的成果。《意见提到的医保基金监管改革，也是进一步希望从消费端推动研发端和生产端改革，有力地推动药企以临床价值为导向进行研发和生产，终推动我国医药产业向创新转型发展，从“医药大国”走向“医药强国”。
卫柏兴：《意见在提升国家医保治理能力、严守基金安全红线、人民群众的“救命钱”等方面都有非常的意义。
医药观察家：《意见提出：不断完善以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制。现在，国家、各省份、各地市组织的各级药品集中带量采购，是否真正意义上的“以市场为主导”的价格形成机制？这种机制还可以从哪几个方面去完善？
涂宏钢：各级政府组织的药品集中带量采购，总体上是坚持市场机制和政府作用相结合的原则，是否参加集采，以及参加采购的报价，均由企业据生产经营情况自主决定。此外，现在的集采实现了价格与采购量挂钩，“以量换价”使得拥有集中采购权的医保部门有了更大的定价话语权。
在带量采购推进过程中，采购规则也在不断修订和完善，不断向市场机制靠近。如第二批带量采购与“4+7”启动之初实施的“独家中选”与“低价中选”不同，第二批集采探索完善了以市场为主导的药价形成机制，采用竞价采购模式，并保持适度的竞争性。
王振林：多算是半市场化，不可能是真正意义上的市场化机制，毕竟是政府主导下的以“带量”为“诱饵”的价格谈判机制，而不是企业自主定价。完善“以市场为主导”的价格形成机制需要从以下几个方面考虑：一是注重市场导向。企业需要以市场需求为中心进行生产经营活动的安排，不要盲目，也不要过于乐观。二是从药品供求关系入手。必须是在竞争过程中与供求相互联系、相互制约的市场价格形成和运行机制，供求关系决定市场价格。三是要价格调节机制。这种调节机制是市场机制中敏感、的调节手段，价格的变动对整个医药行业都会产生十分重要的影响。药品价格的变动会引发供求关系变化而供求关系的变化又反过来引起价格波动。
李士桥：国家及各省份的带量采购，对于降低药价、减轻医保基金的压力起到了非常大的作用，但是否真正意义上的“以市场为主导”的价格形成机制还有待商榷。真正意义上的“以市场为主导”，政府的干预要少，必须以市场主体的行为为主，政府只是建立公平竞争的规则，并打击垄断，杜绝暗箱操作，减少公立医院“以药养医”，建立统一的医保支付标准和统一的药品采购平台。但由于我国国情复杂，改革不可能一蹴而就，目前的探索还是肯定的。
卫柏兴：严格意义上讲，政府主导的带量采购行为算不上市场行为。如果后续还是单纯的这种做法，个人认为对价格机制形成不利，或者说很长时间内都难形成的价格机制。其实，政府只需做好监管，余下的交给市场即可。
医药观察家：据媒体，第三批国家集采马上就要落地，8月份将进入报价环节。请您为药企支一下招，相比批和第二批国采，药企参与第三批国采，在报价时应该考虑哪些因素？可以采取怎样的策略？
涂宏钢：第三批带量采购拟纳入86个品规，涉及原研企业24家、国内“过评”企业140余家，同一产品过评多的达27家，价格厮杀不可避免。从前两批国采的经验看，第三批中占据市场主导的原研药将面临巨大冲击。国内龙头也要警惕来自跨国药企的超预期竞价杀招，避免一时大意而意外出局。
从业界流传的医保新规看，医保部门会将医保支付与带量采购结合起来，结合DRG等医保支付方式改革措施，通过总额预算、结余留用的方式，大限度刺激医疗机构更多地使用中选药品，非中选产品在医院市场将“凶多吉少”。对于参与投标的药企而言，非中选产品、非原研产品基本将退出临床市场。未来带量采购将常态化，企业需要对自身存量产品作整体规划和分类，基于不同销售渠道作不同策略选择。
王振林：据业内人士透露，第三批国采规则将会有细微调整，包括报价中多家企业参与的，报价超过低价1.8倍直接引发淘汰机制，可能进一步调整为超过低价1.5倍自动出局。这将无形中增加企业的报价压力。所以，企业在第三轮国采中应该考虑的是首先入围，不能入围，一切等于零。采取的策略无非是按照第二轮的经验，在摸清与本企业药品低价采购的1.5倍以内报价。否则，很可能触动一次性熔断的淘汰机制，进而导致还没开始销售就出局了。
李士桥：从趋势来看，第三批可能出现原研药和仿制药短兵相接的局面，跨国药企在报价上一定会下很大的功夫，据前两批的经验看，他们至少会降价60%—70%。所以，仿制药企业必须认真研究原研企业的报价策略，结合自身的特点、成本的优势，以及在市场上的定位，给出理性、合理的报价，不要**降价。因为集采的目的并不是让企业没有办法发展，而是为了降低虚高的药价，减少销售费用，让企业把更多的费用用于研发与创新。
卫柏兴：药企的策略就是：过硬的质量，合理的利润。
医药观察家：现在参与带量采购的主要是公立医疗机构，民营医疗机构和药店行业参与度不高，主要原因是什么？这两个领域是否应该效仿公立医疗机构进行带量采购？
涂宏钢：第二批国采改变了此前只将集采低价药供应于试点公立医院的做法，允许医保定点民营医院、医保定点零售药店自愿参加各省级采购联盟。所以，之前不是参与度不高，而是没法参与。今后，如果民营医疗机构和药店不参与带量采购，会因部分药品价格比公立医院贵而失去竞争力，处境更加艰难。这不利于多层次的医疗服务市场建立，也不利于进行市场竞争。大家共同参与带量采购，共享低价，能够消除不同机构之间的药品价差。事实上，药店集采正有铺开的势头，目前已有包括广东在内的13 个省市出台了细化的零售药店参与带量采购的文件。
王振林：公立医院大都已经完成规模扩容，现在国家要求公立医院回归公益性，公立医院有财政支持，以及自身和设备升级，不需要在药品上下功夫了，而是靠医疗赢得信赖和收入。所以，现在参与带量采购的主要是公立医院。民营医院固然也是救死扶伤的宗旨，但毕竟是以营利为目的，而国采严格限制价格，这些药品在民营医院或者微利，或者无利润可言，所以，民营医院效仿公立医院带量采购的积极性肯定没有，即便参与采购部分药品，也不过是充当门面而已。至于药店行业，药品经营是主要业务，如果不盈利或者微利，是无法支撑经营的，除非医保局按照销售量给予足够的补贴，否则，药店很难效仿公立医院去带量采购，因为谁都不愿意充当“药品搬运工”。
李士桥：目前来看，带量采购还是一种探索的方式，公立医院的药品和耗材占医保基金的支出比例较大，所以步选择公立医院进行带量采购试点。后续，随着医保支付标准的统一，民营医疗机构和药店肯定也要参与。未来，无论是公立医院，还是民营医疗机构和药店，都会向控费要效益，提升自己在医疗价值当中的市场地位。
卫柏兴：实际上，参与带量采购积极性不高的应该是公立医疗机构，它是在政府的强制下不得不参与，是政府主导下的行为。
●完善医保支付与招标采购价格联动机制●
医药观察家：《意见还要求“完善医保支付与招标采购价格联动机制”。您认为二者之间应该如何“联动”？现在，有部分地方在探索医保支付标准渐次对接集采中标价，这是否可行？
王振林：医保支付与招标采购价格联动，必须建立在公平、公正的基础上。各省份实行价格联动的前提是，充分借鉴国家带量采购的做法，以量换价，而不是一味以低价换更低价，没有采购量、配送量、回款量的保证，企业将在带量采购的品种上亏得一塌糊涂，后就会出现企业退出联采机制的尴尬局面。总之，一味降低采购价格是不可取、不可行的，也是没有未来的。各省份在做好价格联动的基础上，要结合国家对医保支付标准的要求并兼顾“红线价格”，制定医保支付标准。综合考虑药品价格降幅、药品适应症等因素，在不增加参保人员较大个人负担的情况下，分档提高个人自付比例，据差比价规则，给企业适当留出一部分利润空间。其中，中选药品同厂家的不同细化剂型、规格和包装的非中选药品，按中选药品价格差比价进行调整其他未通过一致性的非中选药品原则不高于中选药品价格即可。
涂宏钢：从目前的趋势可以看出，不管是国家谈判还是带量采购，都与医保支付标准之间开始发挥协同作用。1.独家药品通过医保准入谈判的方式确定支付标准，以建立《药品目录准入与医保药品支付标准的衔接机制2.非独家品种通过集中带量采购、准入竞价等方式确定支付标准，以建立医保支付标准与药品集中带量采购价格的协同机制。至于有的地方已经出台医保支付标准与带量采购价格关联的政策，由于地方与中央的认识不完全一致，加上网络平台相互独立，价格联动短期无法真正实施。
李士桥：过去，仿制药和专利药不在一个价格层次上，专利药享受着超国民待遇。这一局面现正逐步得到改善。个人认为，完善医保支付与招标采购价格联动机制，首先应该以药品通用名制定科学、统一的医保支付标准，进而带动、规范药品招标采购价格的形成。
卫柏兴：就目前来看，集采的价格还是说得过去，但药品数量太少。个人认为医保局现在还做得太慢，远远不够好。个人也支持医保支付价与集采价对接联动。
医药观察家：医保支付标准对药品价格的形成，有着怎样的影响？
王振林：从几个地区的实践情况来看，目前对于推进医保支付标准与采购价协同的工作，基本都是按照“先梯度降价，再确定支付标准，酌情调整支付比例”的思路进行的，这可以认为是通过采购价推动医保支付标准建立的过程。而当集采结果落地之后，患者会明显感受到同一通用名下不同药品在医保支付上的价格差异，这种差异会引导患者更多选择质优价廉的中选品种，反过来又会促进非中选品种快速降价。由此循环往复，终通过医保支付标准与采购价的协同，推动建立新的药品价格机制。这个机制的形成，无疑会影响药企的收益，摊薄药品生产企业的利润。
涂宏钢：将药品价格改革融入医保制度改革的大框架里，能够与其他政策结合，更加系统地推进改革。医保支付标准体系很可能在未来成为药价“天花板”形成的重要因素。药品进入医保目录后，进入国家集采或各省市采购以此标准来挂网协议期满续签的药品，则允许在这个标准基础上“二次议价”降价为主。今后，需要逐渐完善这种采购模式，并在省级集采中推广，借此构建药品的医保支付标准体系，终推动建立良性的药品价格形成机制。
李士桥：我国的国情较为复杂，地域经济差异较大，医保是满足基本需求，所以医保支付标准的制定是由国情来决定的，但药品价格的形成是市场需求来决定的。因此，在医保支付标准的基础之上，应该允许有不同的价格出现。如果患者愿意在医保支付标准的基础上，花更多的钱享受更好的医疗服务，也是可以的，但溢出的这一部分医保是不负担的。未来，医保支付标准和药品价格的形成是两条路径，又相互制约和相互促进。
卫柏兴：还是我多年来始终强调的那句话——医保支付价是目前抑制药价虚高的手段！
●深入开展价格虚高专项治理●
医药观察家：《意见还强调：“加强医药行业会计信息质量监督检查，深入开展药品、高值医用耗材价格虚高专项治理”。据了解，去年财政部已会同国家医疗局对77户医药企业开展了会计信息质量检查。随着《意见的下发，新一轮药企查账大概率会在什么时候开始？将重点选取哪些企业检查？相关企业是否经得起检查？
王振林：新一轮药企查账应该不会很快开始，由于受疫情等因素影响，预测2021年3月份之后进行。检查内容主要还是四个方面：是销售费用真实性，是否存在通过咨询费、研发费、宣传费等方式向医务人员支付回扣的现象等第二是成本真实性第三是收入的真实性第四是药企向医疗机构或医务人员销售返点，是否存在药品空转或体外循环等现象。检查重点企业包括上市公司、外资企业、中外合资企业，以及国家带量采购参与企业。这些企业的财务造假、虚高销售费用及销售返点回扣等，以往是屡见不鲜，一点问题都没有且能够经受住检查的企业预计不多。
涂宏钢：去年的检查显示，大批药企存在税务违规问题。药企不规范的销售行为已经引起了国家和社会的高度，可以预见，新一轮药企查账或在不久后开始。对众多药企而言，查账的是核查销售费用，而高销售费用是医药行业的普遍特征。此外，是否存在不同程度的财务造假行为、查明大额资金流向、上下游虚开发票、成本费用名目转化繁多、关联方转移定价、虚假交易、大量私人费用等，也是核查重点。只有长期合规营销的企业才能经受住这种穿透式稽查。
卫柏兴：什么时间查账不作预测。重点对象一定还是以外资、中外合资、国内大药企为主。
李士桥：我们可以发现，去年针对77户大型企业的检查结果并没有。其实，国家对于医药行业的现状是非常清楚的，企业数量众多，情况也比较复杂，加上今年新冠肺炎疫情的影响，中央提出了“六稳”“六保”的要求，所以这种检查手段更多的是一种形式，做出一种“亮剑”的姿态，希望药企能够自律，跟上医药领域供给侧结构性改革的步伐。
医药观察家：除了带量采购和会计检查，治理药价虚高，还可以采取哪些手段？
涂宏钢：从本上解决药品价格虚高，就要在改革以医疗机构为的药品供应链终端的同时，改革药品供应链的上端和中端，充分发挥医疗、医保、医药对价格引导的联动作用。从医保支付端来看，DRG付费成为医保控费、挤压药价水分的重要措施。还有一个重要的武器，就是加强对医院和医生的监管，涉及商业贿赂一票否决，暂停或者吊销执照借鉴美国、德国等发达国家的信用评分制度，严格准入和淘汰门槛。此外，对医药企业进行范围广、力度大、进展快的财务核查，引入信用评级和失信惩戒机制，加大医药商业贿赂的处罚力度，追究行贿方和受贿方的刑事责任，都有助于治理药价虚高。
王振林：还可以采取分类别、有针对性地压缩虚高药价。一是对外资高价原研药品，政府采取医院采购高限价方法，这种方法具有强制性二是对创新药，在高估算成本基础上，适当补偿性增加一定比例的研发费三是仿制药企业，在自报成本基础上，再增加一定比例的利润空间四是中成药，由政府委托第三方核算成本，再增加一定比例的利润空间。在此基础上，外资和合资企业严格实行“一票制”，国产药品实行“两票制”。
李士桥：药价虚高的形成有其历史原因，但其实既存在虚高也存在过低的情形，这都影响了行业健康发展。现在，带量采购确实起到了很好的降价作用，但个人认为，还是应该形成真正市场化的药品价格形成机制。对于一些特殊的药品，如抗肿瘤药等“救命药”，关乎人民群众生命健康的用量特别大的药品，可以采取谈判机制确定合理价格。关键的一点是，应该以临床价值来确定药品的价格。
卫柏兴：政府带量采购加真正意义上的市场化，两条腿并行。
●金字塔型的药品市场结构将形成●
医药观察家：在医保这“指挥棒”的引导下，终药品市场会形成怎样的价格体系？医药行业会呈现怎样的全新市场格局？哪些企业能赚取市场利润的大头，进而获得长足发展的动力？
涂宏钢：未来，医保将越来越多地参与到医药产品市场价格形成的过程中，控费将成医疗机构的主动选择。医保部门还将综合运用监测预警、函询约谈、提醒告诫、成本调查、信用和信息披露等手段，建立健全市场条件下更好地发挥政府作用的药品价格监管机制。这不仅是促进医药价格回归理性的手段，也是医保提高基金使用效率、提升治理的必经之路。
在此影响下，更专注于药品研发与药品质量的企业将充分获益。带量采购挤掉销售费用和市场推广成本，让药企从“带金销售”的无序竞争中解脱出来。靠回扣卖药、重金打造销售代表、销售成本居高不下的药企必将被淘汰。
王振林：原研药和创新药与以往相比，价格体系至少是“腰斩”，甚至更低，但是利润会依旧可观仿制药、普通中成药、基本用药必将进入微利时代。随着“三医联动”改革的深入，公立医院销售药品的空间不断被压缩，药品市场将走向大OTC时代和大健康时代。二级以上医疗机构，社区医疗中心、卫生院和农村市场，OTC市场，将呈现三分天下的新格局。创新药、原研药、大OTC和大健康企业将赚取市场利润的大头，这类企业是市场的主力军，将得到长足发展并走向未来。
李士桥：在医保这“指挥棒”的引导下，终药品市场会形成一个金字塔型的结构。少数临床价值突出的创新药企业，占据金字塔的塔尖，将获得相当可观的利润仿制药企业，则占据金字塔的中部，也能够获得相对较高的利润，体现国家鼓励创新的精神而占据金字塔底端的绝大部分普通仿制药企业，在集采扩面的形势下，只能赚取一点“辛苦钱”。
卫柏兴：有“零差率”和“两票制”在前，加上招标制度至今还没废除，所以对医保这个“指挥棒”终在药品价格体系形成上能达到什么，不好下结论。
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