以医保支付方式改革为抓手推进分级诊疗制度建设

按：医保支付制度对医疗卫生服务供需双方的行为具有重要的激励约束作用，是分级诊疗制度建设的重要抓手。各地在改革实践中积累了一些有益经验和方法。下一步，应进一步加大医保支付方式改革力度和协同性，推动形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局。
建立分级诊疗制度，是深化医药卫生体制改革、全 面推进健康中国建设的重要任务，对于促进医药卫生事业长远健康发展、和改善民生具有重要意义。医保支付制度能够显著影响医疗机构、医生的首诊、转诊和诊疗策略，对于供需双方的行为都具有重要的激励约束作用，是推动分级诊疗体系的关键政策工具。
一、各地探索医保支付方式改革促进分级诊疗制度建设的有关经验
一探索门诊服务按人头付费，促进基层首诊。上海市在医保门诊统筹基础上向家庭医生打包支付签约服务费。自2018年起家庭医生签约服务费按照每位签约居民10元/月的标准，由医保按签约服务量的30%按月预先支付给家庭医生团队，剩余70%据签约居民健康管理、初诊转诊效率、合理费用管理等考核后支付。截至2020年11月21日，全市家庭医生共签约居民801.2万人，常住居民签约率达35.7%，“1+1+1”签约1家市级医院、1家区级医院和1名家庭医生医疗机构组合内就诊率达到70.9%。宁夏盐池县在基层医疗机构实行按人头包干制，据上乡村两级医疗机构人均服务量和次均门诊费用标准，医保部门年初预付70%基金给乡镇卫生院，由乡镇卫生院负责对村卫生室门诊经费预拨和监管，剩余30%在年底据绩效考核结果兑现，实行结余经费乡村两级共享。全县乡村两级门诊人次由2010年的17.7万增加至2018年的30万，提高69%。
二推进以紧密型医疗联合体为支付单元的医保总额付费制，促进双向转诊。山西省每年据前一实际发生的合理医疗费用和医保基金实际支付情况，将不少于人口缴费总额60%的医保基金含职工医保和城乡居民医保打包支付给县级医疗集团，实行总额预算预算金额的90%按月预付，年终据考核情况清算、结余留用年终考核分值95分及以上，结余资金由医疗集团全额留用95分以下视情况给医疗机构留用50%或不予支付以及合理超支分担，并进一步明确合理超支的情形，增强医疗集团成员单位的分工协作动力，促进双向转诊。安徽省将城乡居民医保当年筹资总额扣除大病保险基金、增量基金风险金后的不少于95%的部分交由县域医共体包干使用，负责辖区居民当年门诊和住院、按规定支出的家庭医生签约服务费、县外住院等报销费用，有力促进了县域内医疗资源协同共享，全省县域就诊率达83%。
三落实差别化报销政策，引导居民合理就医。浙江省23个统筹区全部落实“3个10%”差别化报销政策，即统筹区内外报销比例不低于10%，不同等级医疗机构报销比例差距不低于10%，未按规定办理转诊手续提高个人自付比例不低于10%。同时，对不同等级医疗机构起付标准实行阶梯式提高，医共体内视为一次住院，不再重复计算起付线，引导群众有序就诊，促进分级诊疗。山东省普遍实施差异化医保支付政策，不同级别医疗机构报销比例相差10个百分点左右，全省城乡居民医保在乡镇卫生院住院报销比例达80%左右，职工医保达90%左右，相对于二级以上医疗机构报销比例明显提高。广东省医保支付政策向基层倾斜，城乡居民在基层医疗卫生机构就医的医保报销比例超过90%。
四住院服务探索按疾病诊断相关分组DRG、病种分值付费DIP，促进各类医疗机构回归诊疗功能定位。福建省三明市全 面实行DRG收付费改革，病种收费方面，对成熟、路径明确、成本稳定的常见病多发病，按照“同病同治、同质同价”原则，缩小二、三级医院之间的收费差距或实行统一收费标准，既引导三级医院更专注于收治重症患者，又激励二级医院有动力收治患者病种付费方面，适当拉开二、三级医院的个人分担比例差距，引导患者选择适宜医疗机构就诊。上海市探索大数据病种分值付费，通过对病种组合权重系数的调节机制，引导公立医院落实功能定位，促使三级医院提高危急重症、病症诊疗等临床，二级医院提升区域内常见病、多发病诊疗。广东省将点数法和区域总额预算结合，与疾病诊治难易程度挂钩，全 面开展按病种分值付费改革，目前付费病种数量达8512种，适用基层诊治的病种为831种。
二、存在的问题
虽然医保支付制度改革在部分地方形成了较为有利于促进分级诊疗的点上探索，但总体来看，支付制度改革对于分级诊疗的导向性有待进一步更好体现。主要表现在：
一是支付方式改革的覆盖面还比较有限。目前按项目付费在一些地区仍然是重要的支付方式，其他支付方式所覆盖的病种、服务、人口和费用有限，一些区域内的住院与门诊支付方式改革政策不协同。
二是引导基层首诊的支付制度尚未建立。医保基金支出额度的“大头”在医院，“小头”在基层，与基层首诊要求存在较大差距。基层与上级医疗机构之间报销比例差距对需方的引导作用有限。
三是引导医疗资源整合和分工协作的支付方式尚待落实。以医联体尤其是紧密型县域医共体为单位的医保总额付费是引导医疗机构间建立分工协作、资源共享的紧密合作关系的重要措施，但目前实质性推进的地区较为有限。
四是引导医院落实功能定位、急慢分治的支付方式改革有待完善。部分地方DRG付费改革面临和支撑薄弱、信息系统不健全、配套政策不完善等问题。分流慢性恢复期患者的支付和报销政策还未实质形成。
三、相关政策建议
一加强统筹协调和整体推进。进一步加强各级党委、政府的领导，充分发挥医改领导小组的统筹协调作用，卫生健康、医保等部门密切配合，发挥医保基金战略性购买作用，在医保支付制度改革的各个环节中落实构建分级诊疗秩序的目标和导向，从按项目付费的后付制转向预付制，从单一支付方式转向引导形成分级诊疗格局的多元复合型支付方式。具体操作上，要注重区域内整体推进医保支付方式改革，使门诊与住院支付制度改革协同发力，要处理好支付方式改革与医疗服务发展的关系，避免单纯将控费作为支付方式改革的目标，影响医疗的进步和医疗质量的提高。同时，进一步做好医疗服务价格政策的改革完善工作，着力增强深化医药卫生体制改革的整体性、系统性、协同性。
二以建立门诊统筹机制和医联体总额付费为重点，推进上下分开。改革个人账户，提高统筹层次，建立健全门诊统筹机制。逐步将门诊统筹基金以按人头打包付费的方式支付家庭医生签约服务，并制定相应的门诊待遇清单等，调动家庭医生作为居民健康守门人和费用守门人的积极性，提高居民对于基层首诊的依从性。发挥报销政策对于群众在基层就诊的引导作用，明显向基层就诊患者倾斜，对基层首诊的上转患者实行累计起付线政策，促进患者基层就诊。在总结各地实践经验的基础上，推广以紧密型医疗联合体，特别是紧密型县区域医共体为支付单元的医保总额付费制，构建上下转诊的利益协同机制。
三以发展DRG、DIP付费和创新慢性疾病康复、护理服务支付方式为重点，推进急慢分开。建立以DRG或DIP付费为主的住院服务支付方式，在科学测算的基础上，合理设置各疾病诊断相关组的付费权重和费用标准，疾病严重程度越高，权重值越大，医院收入越高，改变医院过往以服务数量为主要收入来源的方式，促进医院改变管理理念和运行机制，推动三级医院回归功能定位。建立健全分级分类支付体系，采取在三级医院进行急性期诊疗时DRG或DIP支付，进入恢复期、康复期后转至下级医疗卫生机构或康复、护理机构治疗时按床日、按人次等支付方式，分流恢复期和康复期医疗服务需求患者。逐步建立长期护理保险制度，应对老龄化挑战。完善互联网医疗相关支付政策，方便群众特别是慢性病患者线上就医。
四以完善医联体支付方式和差异化报销政策为重点，推进城乡和区域分开。在支付方式改革方面，落实紧密型医联体医保总额付费时，可考虑明确医联体外就诊发生的医保费用，从支付给医联体的医保基金中扣除，激发医联体减少外流患者的内在动力，促进医联体特别是牵头医院积极提升专科服务能力、改善服务，将群众尽量留在医联体内就诊。在报销政策上，进一步拉开县域内外和统筹区域内外的报销比例差距，同时对于不经过转诊到其他地区就诊的患者大幅降低或不予报销费用，引导群众在县域和统筹区域内就诊。