73号文要求国谈药品落地 面对落地阻力 这一路径或是优解

“2019年12月16日，国家医保局会同国家卫健委《关于做好2019年国家医保谈判药品落地工作的通知医保发﹝2019﹞73号，要求各省按照医保发〔2019〕65号文规定的时限将97个谈判药品直接挂网，及时组织采购。重中之重的要求是：对配备、使用这些药提具体要求，指导各定点医疗机构据功能定位、临床需求和诊疗能力等及时配备、合理使用，不得以医保总额控制、医疗机构用药目录数量限制、药占比等为由影响谈判药品配备、使用。
配套鼓励政策有：据基金收支情况，通过纳入门诊特殊病种、探索单病种付费等方式，减轻患者负担。有条件的地方，可积极探索长期处方政策方便患者。对于与原有药品相比性价比更高、可完全替代的药品，鼓励替代使用。执行层面要求：各级卫健部门指导完善谈判药品用药指南和规范，规范诊疗行为，促进合理用药。各定点医院同步加强用药管理，谈判药品合理、规范使用。国家医保局选择部分统筹地区，对相关药品使用情况进行重点监测。”
119个新增药品中有70个谈判成功，31个续约药品中有27个谈判成功。这些药品多为近年上市且具有较高临床价值的药品，涉及癌症、罕见病、肝炎、糖尿病、耐多药结核、风湿免疫、心脑血管、消化等10多个临床治疗领域。
国谈药品从制度建立到措施落地，冲破许多阻力，还有不少困难。表面原因在医保基金承受力、临床药占比方面的限制，深刻原因是医院医生缺少采购、使用的动力，这是执行零加成以后的副作用，也有对带量采购降价的应激反应。
如何又快又好完成73号文要求的国谈药品落地，我们感悟到两点：一是必须高效，分别对各地几万家主要定点医院提具体要求，海量的管理、监督内容很吓人，也可能很唬人二是必须管用，应该将战略购买思维和做法一以贯之。
如何高效管用、立竿见影，我们首先想到了“互联网+”可能提供现实的平台、资源、通道，再结合推进国谈药品落地既有的配套政策、需要调整完善的瓶颈问题，我们试图通过以下建议方案说清楚“互联网+专项”解决此问题的优势。
一、国谈药品落地与药占比之间的伪矛盾
大力推进国谈药品落地这项工作，是医保会同卫健部门在做的，医保基金承受力问题在此可以暂时屏蔽，有条件要上，在没有条件的情况下，为了以人民健康利益为中心，创造条件也要上。
国谈药品落地难，应的瓶颈之一是药占比，主要面临三种处境：
一是通过积极纳入门特病种、探索单病种付费、做性价比药品替代的地方，通过处方提效、腾笼换鸟为国谈药落地开支让出一些空间
二是没做这些医改尝试，或做得还不够、不稳定又没有腾让意识的地方，只能被动接受文件要求，往往在落地兑现上差距很大
三是一些地方上承担医改示范任务的医疗机构没有可选项，硬着头皮在医保总额预算、药占比等控制线以内，将国谈药时间引入院端目录，但要在这方面做大做强，或者引领周边医院跟进，事情很难办。
如此看来，国谈药品落地受药占比限制很大，是真矛盾。但我们建议两个发展预期，促使这一对矛盾转伪。
一是通过做性价比药品替代、探索单病种付费、纳入门特病种等方法，一家医院能发挥能动性，甚至更多医院能发挥能动性，通过腾笼换鸟，医院受国谈药落地的冲击能够自愈
二是通过外力参与，及时给予另一部分准备不足的医院辅助工具，比如借用国谈药专项的处方外流就算仍影响药占比，但不占用医院运营周转资金，甚至干脆就不再计入医院药占比。
我们认为：第二种发展预期不比种积极、负责，但却能使更多医院能够与做种改革的医院同步完成国谈药落地。换个角度想，第二种发展预期虽然不比种激烈、个性，但却使相当数量医院在观望期敢踏出较稳的步伐。先有行动，再有灵动。
二、互联网平台做专项战略购买的真帮手
首先，互联网平台像医药商业一样拥有营运资金，互联网平台也已囊括国谈药或将能轻松具备这种能力。互联网平台通过承接处方，可将国谈药寄送到基层医疗机构或经认证的患者。互联网的明星优势是快速解决可及性，就看医院医生是不是愿意放手，参加互联的专项合作。
第二，互联网平台之间存在竞争，可以由医保、卫健等部门及各医院遴选互联网平台或几家来承担国谈药落地的专项协助工作。用药患者对同一通用名下的国谈药，可以选择国谈成功的药品，也可选择药企自愿降价后更优惠的药品当然，前提是要符合报销政策。
97个国谈药中，有5种也在基药目录。基药目录、包括国谈药在内的医保目录动态实时调整，没有任何平台能比通过互联网平台更快响应实施。我们无法预计所有目录药品全部能通过互联网平台流通会带来什么风险，但基于国谈药实时动态落地这个专项工作，风险可控。
第三，互联网平台不仅协助完成战略购买以后的采购、使用，更在专项打击欺诈骗保方面具有优势。一是有些医院为引进国谈药费时费力苦恼，干脆撂挑子了，这种应付算一种欺骗的话，互联网平台能帮助分担工作困难互联网平台有能力也有意愿再加一道发药前置审核。
二是互联网平台搞药品追溯已经好几年了，把国谈药落地的一部分流量嫁接到互联网平台，能阻止药品串换的漏洞，人不能两次踏进同一条河流，对取过的药来说，几进几出也变难。从数据积累看，医生开多少药、患者用多少药全记录得明白，既能历史比对也能横向比对。
第四，互联网平台使国谈药的刚需患者少跑腿，不必再挨着打听哪家医院引进了国谈药，不必揣测着医院的库存和货期，就算去分级诊疗中离家较近的、较低等级的医疗机构也可能合理处方国谈药，不必为医院难堪的周转资金操心，不必再听取医院医生一长串的解释原因。
第五，互联网平台在新常态、新环境的新医改下，转入大健康、医药卫生领域发展。其发展未来如果单与传统保险公司、传统社会药店相论，谁胜谁负、谁实谁虚，尚未可知。医保改革的逻辑之一在于从被动支付转向战略购买，具体改革措施更加体现法制化、化。
互联网平台就能帮助医保、患者缓解医疗行业的复杂性与信息不对称，归结底，医保又在帮助医疗机构、患者甚至是自己找到一条和谐、可持续发展轨道。国谈药落地与互联网平台展开专项合作，不意味着出轨医院医生，恰恰是先修一条试验线，让执行任务对象先去跑。
文末提一句新医改与互联网专项合作推进战略任务的题外话。在73号文中，已经没有专门再提零加成的字眼了，但我们相信：现代医院管理、决策必须有成本压力和利润动力。国谈药落地意义如此重要，专项为国谈药加成15%的话，医保、患者掏得起，咱把药用好太要紧。