论“价值导向的医保战略性购买”的具体内涵

文 | 朱恒鹏 中国社科院经济研究所副所长、公共政策研究中心主任
近几十年，中国医疗服务行业高速发展，但也暴露出一些问题：资源配置失衡、结构性过剩与不足并存，过度医疗与运行低效普遍存在，医药卫生体制改革任重道远……从宏观资源配置到微观运行机制，都反映出医疗服务行业的利益格局亟须打破，治理机制亟需变革。
在这一背景下，医保部门提出的“价值为导向的战略性购买”，目的就是改变激励机制，打破现有利益格局，以医保购买为抓手，撬动医药卫生领域变革，完善国家治理体系。
具体而言，价值导向的医保战略性购买包括以下几方面内涵：
，购买健康，实现“健康中国”战略目标。医保的战略性购买不仅要解决更多参保人的就医可负担问题，更要以质量为导向，为服务结果即健康付费。临床**较好的新、新药品，经科学评估后，都可以及时纳入医保补偿范围与此同时，临床**不明确的辅助性用药和所谓“神药”则应尽早剔除出医保药品目录，减少基金浪费。
第二，购买公平。想要让大部分参保人受益，并且体现出不同收入群体之间的互助共济，就意味着被纳入医保的医疗服务、检查和药品，其受益群体应该广，同时还应适当向弱势群体倾斜，保证自负部分不会构成患者家庭的经济负担，更不能导致只有可负担的中高收入群体从中更多受益。
第三，防范风险。为更好地防范灾难性费用风险，应考虑把一些容易导致因病致贫、因病返贫的疾病和对应的治疗与药品纳入医保购买同时做好卫生经济学的科学评估，增强医保基金应对风险的能力，不因范畴及力度的扩大和提高，影响医保基金的可持续性。
第四，鼓励创新。经过评估后，在促进产业发展或是能更好改善健康方面有发展前景的创新性、设备和药品等，也应成为医保需要考虑支持的对象。
第五，引导资源合理配置。优化医疗资源配置是医保在撬动体制机制改革方面的一项重要功能。医保应鼓励全科医生发展，鼓励民营医疗机构发展，鼓励竞争性医疗服务市场的发展，这样才有可能建立起竞争充分、分工合理的分级诊疗体系。
第六，引导医患双方诊疗行为合理化。通过对医保支付方式的改革与设计，调整其中的激励导向，一方面引导医生和医院的诊疗行为合理化，一方面引导患者的健康行为合理化，通过使用资源，实现节约医保基金的目的。例如，应引导医生向疾病预防和慢病管理倾注更多精力，而不是过度偏重病症，重治疗轻预防。
第七，有助打造“共建、共治、共享”的社会治理新格局。医保天然具备“共建、共治、共享”的特征，是现代国家命运共同体的重要组成部分，是国家治理体系和治理能力现代化的重要体现。通过构建包括参保者、医疗职业群体、医疗医药机构共同参与的平等协商谈判机制，形成大家都愿意接受的规则，是“共建、共治、共享”社会治理新格局下医保购买的未来方向。医保和医药企业的协商谈判机制目前已初步形成，需尽快探索将医院和医生代表包括医院协会、医师协会等纳入医保支付方式和支付标准谈判的协商程序，更大程度实现参保人、医保基金和医疗行业多方共赢。
上述既是以价值为导向的医保战略性购买应重点考虑的问题，更是今后中国医药卫生行业发展变革的重要命题。
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